Solicitud de acreditación
B. Especialistas de las Unidades
C. Servicios proporcionados por las Unidades
D. Acreditación
E. Obligaciones Unidades Acreditadas
F. Registrarse y solicitar acreditación
A. Estándares de calidad
El Comité de Acreditación de las Unidades de Mama considera como imprescindibles los siguientes criterios:
- Reconocimiento por parte de los Centros Sanitarios de que sus Unidades de Mama son unidades independientes y con capacidad de autogestión.Para el inicio de los trámites de acreditación se requiere que tengan una antigüedad de 3 años.
- Trabajaran en Equipos Pluridisciplinarios integrados por especialistas en todas las disciplinas del diagnóstico y tratamiento y con reuniones frecuentes para la discusión individualizada de los casos clínicos.
- Formación Continuada acreditada de todos los especialistas miembros de la Unidad de Mama (Cursos de Formación y Reuniones de la SESPM, Máster en Senologia /Mastología, etc.)
- Protocolos de Diagnóstico ,Tratamiento y Seguimiento del Cáncer de Mama actualizados.
- Proveer atención en los ámbitos de la Patología Mamaria Benigna, de la Prevención y del Diagnóstico Precoz del Cáncer, y de los Estudios Genéticos.
- Ofrecer servicios de Soporte a las pacientes:( Educación Sanitaria, Información, Soporte Psico-Social y Promoción de la Salud Mamaria).
- Disponer de una Base de Datos propia en la que se registren todos los Indicadores de Calidad.Estos datos estarán disponibles para realizar una auditoría.
- Facilitar a las pacientes información sobre los ensayos clínicos disponibles y de las nuevas opciones de tratamiento.
- Registro de la Actividad Asistencial de 3 años
- Ser miembros de la SESPM (al menos 1 miembro por cada especialidad)
El Comité de Acreditación de las Unidades de Mama de la SESPM, contrariamente al Modelo de EUSOMA, no considera un requisito imprescindible el atender un número determinado de nuevos casos de cáncer de mama anuales.
El exigente requisito del Protocolo de EUSOMA (destinado inicialmente sólo para los grandes centros hospitalarios),se refiere a una Casuística Mínima de nuevos casos de cáncer de mama anuales (150 nuevos casos/año), está basado en 2 conceptos:
El exigente requisito del Protocolo de EUSOMA (destinado inicialmente sólo para los grandes centros hospitalarios),se refiere a una Casuística Mínima de nuevos casos de cáncer de mama anuales (150 nuevos casos/año), está basado en 2 conceptos:
- El Nivel de Expertización de los especialistas integrantes de las Unidades de Mama, está en relación directamente proporcional al número de pacientes atendidos por cada uno de ellos.
- La mejor relación Coste-Eficiencia que justifique la dotación de medios personales, de equipamiento y estructurales de las Unidades de Mama.
Sin embargo desde el punto de vista de especialistas de diferentes países de la Unión Europea y del ámbito internacional, éste requisito resulta excesivamente restrictivo y disuasorio para muchos centros que reúnen la mayoría de los estándares de calidad.
El Comité de Acreditación de la SESPM considera que efectivamente existe una relación directamente proporcional entre el volumen de pacientes atendidas y el nivel de expertización de todos los especialistas que trabajan en las Unidades de Mama.
Sin embargo, el interés principal de la SESPM es que el producto final de la asistencia de las pacientes españolas en las Unidades de Mama, tengan los máximos estándares de calidad, y éste nivel de excelencia es asumible si se cumplen los 10 criterios mencionados anteriormente.
B. Especialistas integrantes de las Unidades de Mama
Es un requisito para la Acreditación que al menos un profesional de cada especialidad sea Miembro/Socio de la Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria (SESPM).
C. Servicios que deben proporcionar las Unidades de Mama a las/los pacientes
5. Cuidados Paliativos en las pacientes con Enfermedad Metastásica
6. Trabajo en Equipos Pluridisciplinarios
El Comité de Acreditación de la SESPM considera que efectivamente existe una relación directamente proporcional entre el volumen de pacientes atendidas y el nivel de expertización de todos los especialistas que trabajan en las Unidades de Mama.
Sin embargo, el interés principal de la SESPM es que el producto final de la asistencia de las pacientes españolas en las Unidades de Mama, tengan los máximos estándares de calidad, y éste nivel de excelencia es asumible si se cumplen los 10 criterios mencionados anteriormente.
B. Especialistas integrantes de las Unidades de Mama
- Jefe de la Unidad de Mama, Director Clínico o Coordinador. Es recomendable que se trate de un especialista en alguna de las disciplinas de la Patología Mamaria y que acredite además unos conocimientos amplios en Senologia (Master en Senologia o Mastologia). Debe ser socio de la SESPM.
- Cirujanos o Ginecólogos expertos en Cirugía Mamaria. Dado que en muchos casos son los profesionales que realizan las primeras visitas, es preferible que estén formados en Senologia, y por tanto conozcan todos los aspectos del Diagnóstico y Tratamiento de la Patología Mamaria y del Cáncer de Mama en particular.
- Cirujano Plástico, integrado en la Unidad o bien un especialista en cirugía reconstructora y oncoplástica de la mama con dedicación preferente a la Unidad.En el caso de que no fuera posible,se deberá concertar con un Servicio de Cirugía Plástica en un Centro de Referencia.
- Radiólogos de Mama, que lean al menos 1000 mamografías /año o 5000 mamografías/año en el caso de que además se dediquen a los programas de screening /cribaje
- Técnicos Radiólogos con experiencia y entrenamiento especial en mamografías
- Patólogos expertos en Enfermedades Benignas y Malignas de la Mama responsables de la patología y citología.
- Oncólogos Médicos responsables del tratamiento sistémico adyuvante,neoadyuvante, de la enfermedad avanzada y la quimioprevención
- Oncólogos Radioterapeutas expertos en todas las opciones técnicas de la radioterapia mamaria pertenecientes al mismo hospital o a un Centro de Referencia.
- Enfermera de Cuidados Mamarios con amplios conocimientos en Senologia y Psicología.Es la responsable de proporcionar consejo,información,educación sanitaria y ayuda psicológica a las pacientes.También debe tener experiencia en cuidados postoperatorios y de rehabilitación.
- Psicooncóloga experta en la asistencia a pacientes con cáncer de mama y enfermedad avanzada/terminal.
- Gestor/a de Casos responsable de la Base de Datos en todos los aspectos de diagnóstico, patología/citología, tratamiento, seguimiento y control de las demoras en todos los circuitos y procesos.
Es muy recomendable que todos los miembros de la Unidad de Mama tengan formación acreditada en Habilidades de Comunicación y Entrevista Clínica con pacientes,así como que hayan participado en Cursos de Formación Continuada en Senología y Actualizaciones en Patología Mamaria y Cáncer de Mama.
Es un requisito para la Acreditación que al menos un profesional de cada especialidad sea Miembro/Socio de la Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria (SESPM).
C. Servicios que deben proporcionar las Unidades de Mama a las/los pacientes
1. Educación Sanitaria y Soporte Psico-Social de las pacientes con Cáncer de Mama.
- Educación e Información escrita sobre los aspectos del tratamiento, sus efectos secundarios y como superarlos.
- Comprende antes, durante y después del tratamiento.
- Soporte Psico-Social: Individual y Familiar
- Interacción con los Grupos de Ayuda
- Recomendaciones para el tratamiento de síntomas post-.tratamiento.
- Tratamiento Físico y de Rehabilitación sobre la Movilidad del hombro y prevención y tratamiento del Linfedema.
2. Servicio de Atención Psicológica
- Especialmente dedicado a las pacientes con Cáncer de Mama
- Programas de Atención Psicológica desde el momento del Diagnóstico y a lo largo de todo el proceso de tratamiento.
3. Programas para las/los pacientes que ha superado el cáncer de mama:
- Controles de Seguimiento
- Servicios de Rehabilitación
- Formación en promoción de la salud y reduccion de riesgos.
4. Programa de Preservación de la Fertilidad para las mujeres jóvenes con cáncer de mama
5. Cuidados Paliativos en las pacientes con Enfermedad Metastásica
6. Trabajo en Equipos Pluridisciplinarios
- Discusión individualizada de todos los casos de cáncer de mama para planificar el tratamiento(antes de la cirugía y después de la cirugía)
- Evaluación en comité pluridisciplinario de los casos que plantean problemas diagnósticos (radiólogos, patólogos y senólogos cirujanos-ginecólogos)
7. Patología
- Informes completos que incluyan los Factores Pronósticos y Predictivos
- Correlación Radiológica / Histológica
8. Diagnóstico por la Imagen:
- Mamografía diagnóstica y proyecciones adicionales
- Ecografías
- RMN
- Marcajes de lesiones no palpables o en QT neoadyuvante
9. Radiología Intervencionista. Biopsias con Aguja:
- Ecoguiadas
- ETX guiadas
- RMN guiadas
- Colocación de arpones y marcadores
10. Cuidados Quirúrgicos:
- Estrategia preoperatorio en equipos pluridisciplinarios
- Cirugía Conservadora y Mastectomía
- Biopsia del Ganglio Centinela y Disección Axilar
- Cirugía Oncoplástica
11. Cirugía Reconstructora Inmediata o Diferida
Implantes Mamarios y Expansores Tisulares
- Latisimus y TRAM ( flaps)
- DIEP
- Simetrización de la mama contralateral
- Reconstrucción parcial con relleno de grasa (lipofilling)
12. Radioterapia:
- Irradiación Total o Parcial de la Mama
- Boost
- Irradiación linfática regional
- Irradiación Paliativa para metástasis óseas
- Irradiación ETX para lesiones cerebrales
13. Oncología Médica:
- Quimioterapia Adyuvante o Neoadyuvante
- Hormonoterapia
- Terapias Moleculares
- Quimioprevención
14. Cuidados de Enfermería:
- Enfermera con conocimientos en Patología Benigna y Maligna de la mama.
- Atención psicológica
- Curas postoperatorias
- Rehabilitación de la movilidad del hombro
- Prevención/Tratamiento del Linfedema
15. Gestión de Datos:
- Base de Datos para la Gestión Clínica y Administrativa
- Programación integrada de Visitas y Pruebas Diagnósticas
- Control de las Demoras Asistenciales
16. Consejo Genético
- Evaluación del Riesgo Genético
- Test Genéticos
- Consejo Genético
17. Investigación
- Estudios multicéntricos
- Ensayos Clínicos
- Ensayos Clínicos patrocinados por Farmaindustria
- Investigación Básica en Cáncer de Mama
18. Docencia:
- Programas de Educación en Senologia para la población en los aspectos de Promoción de la Salud Mamaria,Prevención y Tratamiento del Cáncer de Mama.
- Programas de Formación en Diagnóstico Precoz del Cáncer de Mama y su Tratamiento
- Cursos de Formación de Especialistas en Senologia y Patologia Mamaria
- Programas de Formación de Especialistas MIR en Cirugía ,Ginecología y Medicina de Familia
19. Mejora Continua de la Calidad Asistencial
- Auditorías internas anuales para la identificación de Àreas de Mejora asistenciales e Implementación de programas de progreso.
1. Comité de Acreditación
El Comité de Acreditación estará formado por 3 miembros de la Sociedad (SESPM) designados por el Presidente, uno de los cuales actuará como Coordinador y otro como Secretario. Colaborarán los miembros de la Junta Directiva, según su proximidad geográfica a la Unidad solicitante de acreditación en el caso de que sea necesario.
2. El proceso de Acreditación
La Unidad de Mama solicitante deberá seguir los siguientes pasos:
- Leer cuidadosamente el Protocolo Nacional de Acreditación de las Unidades de Mama en donde se describe cada uno de los estándares de calidad exigidos. Dicho protocolo está disponible on-line en la página web de la SESPM. (sespm.es).Todo el proceso de acreditación se gestionará “on-line” a través de éste sitio web.
- Completar EL FORMULARIO DE SOLICITUD accesible a través de sespm.es.
- Rellenar EL CUESTIONARIO accesible a través de sespm.es. En dicho cuestionario se pregunta sobre la situación de la Unidad dentro del organigrama del hospital, su estructura interna y dotación de personal, trabajo en equipo multidisciplinario, agenda asistencial, disponibilidad de protocolos diagnósticos y de tratamiento, etc.
- El Comité de Acreditación a través de la web o vía e-mail le hará llegar un acuse de recibo de la solicitud ,asignándole además una signatura electrónica (nombre de usuario y contraseña) para ser usados durante todo el proceso de acreditación, y que asegurará el encriptado electrónico y la confidencialidad de todos los datos que deben evaluarse.
- A partir de éste momento el Comité de Acreditación dispondrá de un plazo de 40 días para estudiar toda la documentación aportada por la Unidad solicitante y requerir información adicional si fuera preciso.
- Cuando ésta evaluación inicial sea adecuada, se establecerá de común acuerdo entre ambas partes una AGENDA DE VISITA con al menos 2 semanas de antelación.
En ésta AGENDA DE VISITA se hará constar:
- Fecha
- Orden del día
- Documentos a presentar por la Unidad solicitante
Los gastos del viaje de los 2/3 miembros del Comité de Acreditación correrán a cargo de la SESPM.
Esta AGENDA DE VISITA a la Unidad solicitante se realizará por parte de 2/3 miembros del Comité de Acreditación con el siguiente protocolo:
Esta AGENDA DE VISITA a la Unidad solicitante se realizará por parte de 2/3 miembros del Comité de Acreditación con el siguiente protocolo:
- Reunion previa con el Jefe/Coordinador de la Unidad
- Verificar los datos aportados por la Unidad en el cuestionario de solicitud
- Reunión de los miembros del Comité de Acreditación con el Jefe/Coordinador de la Unidad y especialistas responsables de los procesos de diagnóstico y tratamiento sobre los estándares e indicadores de calidad. Al menos debe haber un representante por cada una de las especialidades (radiología,patología,cirugía,oncología médica y radioterápica,cirugía plástica,psicooncología y gestor/a de casos) También es interesante que haya algúna representante de grupos de apoyo a las pacientes. Tiempo : 1-2 horas.
- Asistencia al Comité de Mama Pluridisciplinario para la discusión personalizada de casos clínicos. Tiempo : 1 hora
- Revisión de Historias Clínicas: 5 historias del archivo y 5 historias de las pacientes pendientes de visitar ése mismo día. Tiempo : 1 hora
DOCUMENTACIÓN A REVISAR
- Informe Radiológico
- Informe Patológico
- Informe Asistencial
- Formularios de Consentimientos Informados
- Información sobre Ensayos Clínicos
- Muestras de la documentación escrita que se proporciona a las pacientes: Información/Educación Sanitaria y en relación al Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Mama
- Tour a todas las instalaciones de la Unidad: Salas de visita,radiología,anatomía patológica,radioterapia,hospital de día para la administración de QT ,área de hospitalización para las pacientes quirúrgicas,etc. Tiempo : 1 hora
- Reunión entre los miembros del Comité de Acreditación. Tiempo : 30 minutos.
- Reunión final con todos los integrantes de la Unidad en donde los miembros del Comité de Acreditación explicarán los puntos fuertes y débiles de la Unidad,y se ofrecerán sugerencias para corregir las posibles deficiencias si las hubiera.
- Saludo e información a la Direccion/Gerencia del Hospital.
El Comité de Acreditación dispondrá de un plazo de 30 días para redactar un Informe sobre el Estado de Acreditación de la Unidad que remitirá vía web/e-mail al Centro solicitante con las sugerencias de mejora si procede. En el caso de que la Unidad cumpla con todos los requisitos exigidos,se le notificará también vía web/ e-mail que su solicitud ,con el Visto Bueno del Comité de Acreditación, ha sido remitida a la Junta Directiva de la SESPM para que ésta expida la Certificación de Acreditación.
3. Certificación de Acreditación
Se distinguen los siguientes Niveles de Acreditación:
- ACREDITACIÓN: Cuando la Unidad de Mama solicitante, reúne todas las condiciones exigidas, el Comité de Acreditación emite un informe favorable. A continuación la SESPM le otorga una Certificación de UNIDAD ACREDITADA. La SESPM en éste caso considera que la Unidad de Mama evaluada, cumple con todos los estándares e indicadores de calidad y en consecuencia la Acredita como Unidad de Excelencia en la asistencia a las pacientes con Patología Mamaria. La Acreditación tendrá una duración de 5 años, renovables cada 5 años, pudiéndose perder la acreditación si no se cumplen las condiciones expuestas a continuación( Obligaciones de la Unidad de Mama Acreditada 3.1.1.)
- ACREDITACIÓN EN CURSO: Este nivel de acreditación se presenta cuando la Unidad evaluada reúne el 90% de los estándares de calidad exigidos. En éste caso el Comité de Acreditación informa a la Unidad, sobre los estándares pendientes de consecución y que deben ser alcanzados en un plazo máximo de 12 meses. La SESPM le otorga la consideración de UNIDAD ACREDITADA EN CURSO.sólo durante este periodo de tiempo.
- NO ACREDITACIÓN: La Unidad evaluada no alcanza el 90% de los estándares de calidad. El Comité de Acreditación emite un informe identificando las áreas de mejora sugiriendo posibles soluciones para su consecución, ofreciendo la oportunidad de una nueva evaluación.
Considerando que el interés de la SESPM es conseguir que todas las Unidades de Mama de España, puedan alcanzar el nivel de excelencia, está abierta para ofrecer la colaboración necesaria.
E. Obligaciones de la Unidad de Mama Acreditada
Esta Unidad Acreditada, deberá remitir cada año al Coordinador del Comité de Acreditación, un mes antes del Congreso anual de la SESPM:
F. Registrarse y solicitar acreditación
Registre a su Unidad en el sistema e inicie el proceso de acreditación.
Si su Unidad ya ha sido registrada, acceda a la Extranet para iniciar el proceso de acreditación o actualizar sus datos.
E. Obligaciones de la Unidad de Mama Acreditada
Esta Unidad Acreditada, deberá remitir cada año al Coordinador del Comité de Acreditación, un mes antes del Congreso anual de la SESPM:
- La actividad asistencial anual realizada.
- Los resultados de los Indicadores de Calidad durante ése período.
- Participación de los miembros de la Unidad en cursos de formación en Senología.
- Actividad investigadora y docente desempeñada por el personal de la Unidad (publicaciones, comunicaciones,etc)
- Variaciones en el protocolo de Diagnóstico y Tratamiento si las hubiere.
- También una representación de la Unidad, deberá asistir al fórum de Unidades de Mama que el Comité Organizador del Congreso/Reunión anual de la SESPM incluirá en las actividades del mismo, con objeto de discutir problemas organizativos comunes a las Unidades de Mama. Organizar un Blog en la Web.
Asimismo en todos los documentos oficiales de la Unidad (informes, correspondencia, recetas, web),se tendrá que especificar que ésta Unidad está Acreditada por la SESPM, para lo cual la SESPM le facilitará el logo correspondiente.
F. Registrarse y solicitar acreditación
Registre a su Unidad en el sistema e inicie el proceso de acreditación.
Si su Unidad ya ha sido registrada, acceda a la Extranet para iniciar el proceso de acreditación o actualizar sus datos.
Ficheros adjuntos:
Publicidad:
Comisión de acreditación
La Comisión de Acreditación de Unidades de Mama de la SESPM está formada por un grupo de especialistas multidisciplinario.
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| Última actualización del Sitio: 02/02/2012
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