33 Congreso SESPM. La RM en el campo de la patología mamaria

Por Administrador SESPM
¿Qué ha supuesto y supone la Resonancia Magnética en el campo de la patología mamaria?

La introducción de la Resonancia Magnética (RM) a finales de los años 80, supone una auténtica revolución en el diagnóstico por imagen que abarca a prácticamente todas las áreas: patología neurológica, musculoesquelética, abdominal, cardiovascular. Su capacidad de diferenciación tisular y la ausencia de emisión de radiación X, así como su mejora continua con mayor resolución y nuevas secuencias, han convertido a esta técnica en una herramienta diagnóstica fundamental en nuestro entorno.

Su aplicación en la patología mamaria comienza a primeros de los años 90 y aunque desde el principio mostró que su sensibilidad para detectar cáncer de mama infiltrante y su valor predictivo negativo eran cercanos al 100%, claramente superior a la mamografía y a la ecografía, su aplicación clínica ha ido acompañada de controversias. Uno de los problemas es que la RM de mama es técnicamente demandante (requiere alta resolución espacial y temporal) y no hay un único protocolo para su realización. Además, debido a su alta sensibilidad, la RM detecta lesiones que no son vistas por mamografía ni ecografía; algunas corresponden a cánceres y otras muchas no, pues la especificidad de la técnica es variable. Inicialmente no existía un sistema de biopsia percutáneo, compatible con RM, que nos permitiera aclarar esas dudas diagnósticas, lo que añadía confusión y cierta frustración al detectar posibles cánceres que no podían ser biopsiados pues no eran visibles con métodos diagnósticos convencionales.

La evolución tecnológica ha permitido mejorar las secuencias de adquisición y se han desarrollado sistemas de biopsia percutánea compatible con RM. Esto junto con una mayor experiencia, ha permitido incrementar de forma significativa la especificidad de la RM en el diagnóstico del cáncer de mama (85%).

Las indicaciones clínicas del uso de la RM de mama se han ido ampliando y una de las principales es la estadificación locoregional del cáncer de mama, pues la RM es capaz de detectar focos tumorales adicionales en la misma mama o en la mama contralateral, con mayor fiabilidad que la mamografía o la ecografía. Por otro lado, y debido a su alta sensibilidad, la RM de mama se ha convertido en la técnica de elección para el cribado en pacientes con alto riesgo de padecer cáncer de mama.

Otras indicaciones, como el estudio evolutivo durante el tratamiento quimioterápico neoadyuvante, el estudio de pacientes con axila con ganglios positivos y mamografía y ecografía negativos, el diagnóstico diferencial entre fibrosis y recurrencia tumoral, el estudio de pacientes con discordancias clínico-radiológicas o el estudio de prótesis mamarias, han ido ganando adeptos durante estos últimos años.

Aunque este desarrollo ha ido acompañado de controversias, tanto científicas como por algunos profesionales, y la RM de mama ha sido acusada de “provocar mas confusión que ayuda”, se va acumulando experiencia y evidencia científica que avalan su utilidad (mayor fiabilidad diagnóstica, menor tasa de márgenes positivos y menor tasa de recurrencia tumoral). Estos éxitos se dan en Centros con trabajo multidisciplinar e integración de los diferentes métodos diagnósticos.

Conceptualmente, es difícil rechazar la utilización de una técnica diagnóstica con una sensibilidad y valor predictivo negativo cercanos al 100% y una alta especificidad del 85%, en una enfermedad tan prevalente y grave como es el cáncer de mama.

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La Resonancia Magnética (RM) de mama ha demostrado ser una técnica de gran utilidad en el diagnóstico y manejo del cáncer de mama. Es el método de imagen mas sensible en la detección del cáncer de mama infiltrante y permite detectar lesiones no vistas con mamografía ni ecografía.

Esta sensibilidad cercana al 100% y una especificidad cada vez mas alta debido a la mejora de las secuencias (mayor resolución especial, secuencia de difusión) y a una mayor experiencia, han desembocado, no sin algunas controversias, en una utilización cada vez más frecuente de este método diagnóstico en el estudio de la patología mamaria. En el momento actual, las principales indicaciones clínicas de la RM de mama son: la estadificación locoregional del cáncer de mama, el cribado de pacientes con algo riesgo genético de padecer cáncer de mama, el control evolutivo del tratamiento quimioterápico neoadyuvante , entre otras.

El papel de la RM de mama en el diagnóstico y manejo del carcinoma ductal in situ (CDIS) es aún mas controvertido.  Las publicaciones sobre la sensibilidad y especificidad de la técnica en el diagnóstico del CDIS son muy variables y a decir de muchos autores, su utilidad es limitada.

El diagnóstico del CDIS se realiza habitualmente por la detección de microcalcificaciones con criterios de sospecha y su posterior biopsia percutánea. Desde el inicio del cribado poblacional con mamografía, la detección de CDIS se ha ido incrementando y en el momento actual el CDIS supone un 20% de todos los cánceres de mama diagnosticados.

La mejoría en las secuencias de RM de mama (alta resolución espacial y supresión de grasa), así como una mayor experiencia, han permitido mejorar su fiabilidad. Sabemos que los criterios diagnósticos en RM de mama del cáncer infiltrante y del CDIS son muy diferentes. La curva de captación no es un criterio diagnóstico importante en el diagnóstico del CDIS. Por el contrario las lesiones que muestran realce de contraste con morfología ductal o segmentaria deben ser consideradas de alta sospecha. Varias publicaciones recientes sostienen que la RM de mama es superior a la mamografía en la detección de CDIS.

La experiencia ha demostrado que en ocasiones los cánceres infiltrantes de mama se acompañan de áreas de CDIS. Cuando este componente intraductal es abundante, se asocian alta tasa de márgenes positivos en la cirugía, alta tasa de recurrencia tumoral y peor pronóstico. La RM de mama es capaz de detectar con alta fiabilidad, este componente intraductal asociado, que en muchas ocasiones no se traduce en la presencia de microcalcificaciones en la mamografía.

En general, la cirugía conservadora  del CDIS muestra una alta tasa de márgenes positivos (hasta el 45%) y esto se debe a que el CDIS es habitualmente mas extenso que las microcalcificaciones. La RM es capaz de detectar esta extensión con mayor fiabilidad que la mamografía y la ecografía y por tanto delimita mejor el tumor. Por este motivo, en nuestro centro utilizamos la RM de mama, por un lado para estadificar y ver la extensión del CDIS diagnosticado tras biopsia percutánea y por otro lado, en casos seleccionados, para marcar prequirúrgicamente los límites del tumor o tumores adicionales no vistos por mamografía ni ecografía, colocando arpones de titanio guiados por RM o bien marcando las lesiones con inyección de radiofármacos (técnica ROLL). De esta forma hemos reducido la tasa de márgenes positivos en la cirugía.

Dr. Vicente Martínez de Vega
Jefe de Servicio Territorial Hospital Quirón Madrid
Licenciado en Medicina Universidad de Oviedo
Especialista en Radiodiagnóstico Hospital 12 de Octubre. Madrid.
Pionero en el uso de la Resonancia Magnética, desde 1987.
Experto en Resonancia Magnética de Mama (1992-2014)
Pionero en la realización de biopsias percutáneas y marcaje de lesiones mamarias de forma guiada por RM.

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