Autor del resumen:Dr. Màximo Izquierdo Sanz
Autor de la publicación:
Nombre de la publicación:Cancer 2006;107: 467-71
Fecha de la publicación:09/10/2006
El ánimo de este estudio es investigar la incidencia de metástasis y submicrometástasis en el ganglio centinela y estudiar la incidencia de metástasis adicionales en los ganglios axilares y lo que implica en el estadiaje y tratamiento.
Se estudian 2.150 pacientes con cáncer de mama que se les practicó biopsia del ganglio centinela entre 1999 y 2004.
649 pacientes (30%) tuvieron ganglio centinela positivo, 148 (23%) tuvieron micrometástasis y 105 (16%) submicrometástasis. De las 148 pacientes con micrometástasis, 106 se les practicó linfadenectomia axilar (ALND) y en 20 pacientes (19%) se les encontró metástasis, y en 16 (15%) macrometástasis y fueron correctamente estadiadas, otras 4 pacientes tuvieron micrometástasis adicionales. 7 de las 106 pacientes (7%) recibió tratamiento sistémico adicional basado en los hallazgos de la linfadenectomia axilar. 54 de las 105 pacientes con submicrometástasis se les practicó ALND, 2 (4%) tuvieron macrometástasis adicionales y fueron sobreestadiadas y 2 tuvieron micrometástasis adicionales, ninguna recibió tratamiento adicional basado en los hallazgos de la ALND.
Conclusión
De los ganglios centinelas afectados, un 23% tiene micrometástasis y un 16% submicrometástasis, encontrándose macrometástasis adicionales en un 15% y 4% respectivamente, y el tratamiento fue alterado en un 7%. En base a estos resultados se debe ofrecer tratamiento adicional de la axila en pacientes con micrometástasis pero no en pacientes con submicrometástasis en el ganglio centinela.
Los términos de micro y submicrometástasis fueron definidos en la Conferencia de Consensos de Philadelphia; metástasis >0’2 mm y < o iguales a 2mm fueron definidas como micrometástasis y depósitos < o iguales a 0’2 mm como submicrometástasis [1]
En este estudio las células tumorales aisladas las llaman submicrometástasis, que usualmente sólo son reconocidas mediante imnunohistoquímica.
En general los ganglios centinelas son estudiados con tinta azul y Tecnecio 99 según el protocolo de la Sociedad Holandesa de Cirugía Oncológica [2]
Se estudiaron 2150 pacientes, en 649 (30%) fue positivo; 148 (23%) tuvieron micrometástasis y 105 (16%) submicrometástasis[1]
De las 106 pacientes con micrometástasis en el ganglio centinela y posterior ALND, 20 (19%) tuvieron metástasis adicionales, 16 de estas 106 pacientes (15%) tuvieron macrometástasis. 4 de las 54 pacientes con submicrometástasis en el ganglio centinela y posterior ALND tuvieron una metástasis adicional (7%); dos (4%) fueron macrometástasis.
El estudio del ganglio centinela se desarrolló para ofrecer un estudio de los ganglios axilares como en la linfadenectomía axilar, siendo un procedimiento conservador de la axila cuando el ganglio centinela no estaba afectado, practicándose linfadenectomía axilar solo cuando el ganglio centinela estaba afectado.
Con el estudio exhaustivo del ganglio centinela con hematoxilina eosina y técnica inmunohistoquímica, micrometástasis y submicrometástasis son identificadas en un 34% de los ganglios inicialmente dados como negativos.[3][4][5][6][7][8]
Dos cuestiones son de gran interés cuando estas pequeñas metástasis se diagnostican en el ganglio centinela, la primera: cual es el riesgo de tener otras metástasis en la axila y la segunda: cual es el riesgo de infraestadiar e infratratar a estas pacientes si no se realiza linfadenectomía axilar.
Varios investigadores han intentado identificar grupos de pacientes que no tienen metástasis adicionales cuando el ganglio centinela esta afectado, y no obtienen ningún beneficio de realizar la linfadenectomía axilar. Estos son, haber realizado pocos ganglios centinelas, gran afectación del ganglio centinela, afectación extraganglionar, mas de un ganglio afectado, tumores de gran diámetro, invasión vascular del tumor primario[3][9][10][11][12]
Viale et al [13] encuentra que pacientes con micro y submicrometástasis tienen un 22% y un 15% de tener otros ganglios afectados respectivamente, encontró que el riesgo más bajo de tener otro ganglio no centinela afectado era del 13% cuando no había invasión vascular peritumoral, y solo había 1 ganglio centinela afectado con una metástasis máxima de 1mm.
En el estudio 160 de las 253 pacientes con micro y submicrometástasis en el ganglio centinela se les practico ALND y se encontró metástasis adicionales en 24 casos (15%). Si las 253 pacientes se les hubieran practicado ALND 38 pacientes hubieran tenido una metástasis adicional, que serían el 1’8 % de las 2.150 pacientes.
54 de las 105 pacientes con submicrometástasis en el ganglio centinela recibieron ALND y se encontró 4 casos (7’4%) de metástasis adicionales, si se hubiera practicado a todas las pacientes con submicrometástasis, solo en 8 pacientes se hubiera encontrado metástasis ganglionares adicionales (el 0’4% de las 2150 pacientes). Ninguna de las pacientes con submicrometástasis se les ofreció tratamiento adicional basado en los hallazgos de la linfadenectomía axilar.
Cox et al [14] demostraron que la supervivencia de las pacientes con micro o submicrometástasis en el ganglio centinela no es diferente de las pacientes con N0 y no metástasis adicionales en la ALND.
La probabilidad de dejar un 4% de macrometástasis en la axila cuando hay una submicrometástasis en el ganglio centinela es aceptable
El objetivo del ganglio centinela no es la detección de submicrometástasis por lo que no tiene objeto la utilización de técnicas de inmunohistoquímica o de PCR [15]
La decisión de ofrecer tratamiento adyuvante se basa en las características del tumor primario y en el estado de los ganglios axilares.
En este estudio un infratratamiento hubiera ocurrido en 7 de 2150 pacientes con micrometástasis en el ganglio centinela sino se hubiera realizado linfadenectomía axilar y ningún caso de infratratamiento en pacientes con submicrometástasis en el ganglio centinela.
Nuestros resultados demuestran que las submicrometástasis deben ser ignoradas y que no se debe realizar linfadenectomía axilar en estos casos.
Las pacientes con micrometástasis en el ganglio centinela tienen un alto riesgo (15%) de tener una macrometástasis en los ganglios axilares, por lo que se recomienda ALND.
En base a estos resultados recomiendan realizar linfadenectomía axilar en pacientes con micrometástasis en el ganglio centinela, pero no en las pacientes con submicrometástasis y células tumorales aisladas, por lo que el estudio rutinario del ganglio centinela con inmunohistoquímica no es necesario
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Maartje C. van Rijk, J. L. Peterse, O.E.Nieweg, H.S.A.Oldenburg, E.J.Rutgers, and B.B.R.Kroon.
Cancer 2006;107: 467-71
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Bibliografía
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