American Society of Clinical Oncology 2006 Update of the Breast Cancer Follow-Up and Management Guidelines in the Adjuvant Setting

Se actualiza las pautas de seguimiento del cáncer de mama de la ASCO de 1999. El panel revisa la Bibliografía hasta Marzo del 2006. La evidencia apoya que la historia clínica, la exploración clínica y la mamografía son los más importantes en el seguimiento. A todos los pacientes se les debe realizar una cuidadosa historia clínica y una exploración clínica por un médico experto, cada 3 a 6 meses los tres primeros años, cada 6 a 12 meses el cuarto y quinto año y anualmente posteriormente, en las pacientes que han realizado tratamiento conservador la mamografia se debe realizar como mínimo 6 meses después de acabar la radioterapia. Pacientes con alto riesgo familiar deben ser remitidas a la consulta de consejo genético. El uso rutinario de gammagrafías óseas, ecografías hepáticas, TAC, RMN y marcadores tumorales no se recomiendan en pacientes asintomáticas. Conclusión.- Una cuidadosa historia clínica, una buena exploración clínica y una mamografía se recomiendan para la detección de recidivas.

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La ASCO publicó sus primeras pautas de detección de recurrencias en 1997, actualizándose en 1998, actualmente la ASCO hace una revisión.
Resumen recomendaciones 2006

Se recomienda

Modo de vigilancia………………………………………………………Recomendación
Historia y exploración clínica……………………………………………Cada 3 a 6 meses los 3 primeros
años, cada 6 a 12 meses los años 
cuarto y quinto, y anualmente 
posteriormente 
Educación de pacientes de los
Signos de recidiva………………………………………………………. Los médicos deben enseñar a las 
pacientes los síntomas de 
recidiva, dolor óseo, dolor 
abdominal, diseña, cefalea.
Remitir para asesoramiento genético……………………………………. Herencia judía Ashkenazi, 
Historia de cáncer de ovario a
cualquier edad en la paciente o
en un familiar de primer o 
segundo grado a cualquier edad,
paciente o familiar con cáncer de
mama bilateral e antecedentes de 
mama en el varón.
Autoexploración…………………………………………………………. Aconsejar autoexploración 
Mensual
Mamografia…………………………………………………………. La primera mamografia después del
tratamiento, un año después de la 
mamografia inicial y 6 meses 
después de finalizar la radioterapia.
Coordinación………………………………………………………… Por un médico experto
Examen pélvico……………………………………………………… Se aconseja la revisión ginecológica,
Las pacientes con Tamoxifeno se les 
debe advertir que consulten a su 
médico ante un sangrado vaginal. 

No se recomienda.

Análisis de sangre rutinarios…………………………………………. Hemograma, función hepática
Estudios de imagen…………………………………………………… Rx Torax, gammagrafías óseas, 
Ecografías hepáticas, TAC, PET, 
RMN
Marcadores tumorales………………………………………………… Ca 15.3, Ca 27.29 y CEA
PET……………………………………………………………………. No de rutina
RMN…………………………………………………………………… No de rutina

El panel de expertos revisó la bibliografía publicado en lengua inglesa, a través del MEDLINE y la Cochrane desde 1999 hasta Marzo del 2006. La literatura revisada se centró en estudios clínicos ramdomizados y en metaanálisis de estudios clínicos ramdomizados.

Vigilancia recomendada en protocolos de seguimiento de cáncer de mama.

– Historia, exploración física y educación de la paciente sobre los síntomas de recidiva

Recomendaciones 2006. Toda mujer debe tener una visita y exploración clínica cada 3-6 meses durante los 3 primeros años después del tratamiento primario, cada 6-12 meses los siguientes 2 años y posteriormente anualmente. Los médicos deben enseñar a la paciente los síntomas de recidiva. Las mujeres con alto riesgo de cáncer de mama familiar deben ser orientadas a la consulta de consejo genético (familiares de judíos Ashkenazi, antecedentes de cáncer de ovario a cualquier edad en la paciente o en un familiar de primer o segundo grado, algún familiar de primer grado con historia de cáncer de mama diagnosticado antes de los 50 años, dos o mas familiares de primer o segundo grado diagnosticados de cáncer de mama a cualquier edad, paciente o familiar con cáncer de mama bilateral e historia de cáncer de mama en el varón) (1)

Las recomendaciones actuales son las mismas que las guidelines de 1997 que se basaron en dos estudios prospectivos (2,3), actualmente se ha validado un programa para evaluar el riesgo de recidiva y muerte (www.adjuvantonline.com). Ningún estudio ha valorado las ventajas de visitas clínicas más frecuentes en pacientes de alto riesgo. Más de la mitad de recidivas de cáncer de mama son sintomáticas y se encontraron en las visitas de seguimiento.

Un reciente metaanálisis de 12 estudios, encontró que el 40% de los pacientes con recidiva locorregional fueron diagnosticadas en la visita clínica o en las pruebas diagnosticas del protocolo de seguimiento.

– Autoexploración

Recomendaciones del 2006. A toda mujer se le debe aconsejar que se haga una autoexploración al mes.
Un estudio de más de 260.000 mujeres chinas demostró un beneficio en la supervivencia en las mujeres que se hacían autoexploración. La mamografia de chequeo no se realizó. (8)
La autoexploración no sustituye a la mamografia de chequeo.

– Mamografía

Recomendaciones 2006. Las mujeres tratadas mediante un tratamiento conservador no deben realizar la primera mamografia no antes de los 6 meses de haber finalizado la radioterapia. Se debe realizar anualmente una vez finalizado el tratamiento locorregional

Coordinación. El riesgo de una recurrencia del cáncer de mama continúa después de 15 años y debe ser realizado por un médico con experiencia. Si un paciente desea ser controlada por su médico de medicina primaria, debe ser una paciente con un tumor menor a 5 centímetros, y con menos de 4 ganglios afectados, al año del diagnóstico. (9)

Un reciente estudio del Early Breast Cancer Trialist Group reportó que las tasas de recidivas son más altas durante los 5 primeros años, pero que el riesgo persiste después de 15 años. (10)
El tratamiento hormonal en pacientes con receptores hormonales positivos se deberá realizar en la mayoría de las pacientes.

– Revisión ginecológica

Recomendaciones 2006. Se recomienda una revisión ginecológica periódica. Las pacientes que realizan tratamiento con Tamoxifeno, tienen más riesgo de desarrollar cáncer de endometrio, se les debe advertir que ante cualquier sangrado vaginal acudan al ginecólogo

Vigilancia no recomendada en protocolos de seguimiento de cáncer de mama.

Dos trabajos ramdomizados, bien diseñados, se publicaron antes de 1998, incluían 2563 mujeres, y comparó el seguimiento de pacientes con cáncer de mama con una visita clínica regular, y una mamografia, con un seguimiento que incluía visita clínica, gammagrafía ósea, ecografía hepática, radiografía de tórax, análisis y mamografia. No se demostró una mejor supervivencia en las pacientes con un seguimiento con más pruebas. (2,3)

Una reciente actualización de estos estudios por la Crochrane no encontró una mejor supervivencia global ni libre de enfermedad en el grupo con un seguimiento con múltiples pruebas (4)
No se recomiendan hemogramas, radiografías de tórax, gammagrafías óseas, ecografías hepáticas, TAC, PET aunque se ha demostrado una mayor sensibilidad que las pruebas convencionales de diagnóstico, no se ha demostrado que tenga un impacto en la supervivencia, ni en la calidad de vida. Aunque el uso del PET es útil en el diagnóstico de una sospecha de recidiva, no hay ningún dato que apoye su uso en pacientes asintomáticas. (5)

La Resonancia Magnética de mama no se recomienda como prueba rutinaria de seguimiento, aunque se ha visto una mayor detección del cáncer de mama familiar, no hay evidencia de una mejora de la supervivencia como prueba de seguimiento en pacientes asintomáticas. (6,7)

No se recomienda el uso de marcadores tumorales después del tratamiento.

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American Society of Clinical Oncology 2006 Update of the Breast Cancer Follow-Up and Management Guidelines in the Adjuvant Setting

James L. Khatcheressian, Antonio C. Wolff, Thomas J. Smith, Eva Grunfeld, Hyman B. Muss, Victor G. Vogel, Francine Halberg, Mark R. Somerfield, Nancy E. Davidson
Journal of Clinical Oncology, Vol 24, No 31 (November 1), 2006: pp. 5091-5097

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Bibliografía

1. – US Preventive Services Task Force: Genetic risk assessment and BRCA mutation testing for breast and ovarian cancer susceptibility: Recommendation statement. Ann Intern Med 143:355-361, 2005
2. – The GIVIO Investigators: Impact of follow-up testing on survival and health-related quality of life in breast cancer patients: A multicenter randomized controlled trial. JAMA 271:1587-1592, 1994
3. – Rosselli Del Turco M, Palli D, Cariddi A, et al: Intensive diagnostic follow-up after treatment of primary breast cancer: A randomized trial—National Research Council Project on Breast Cancer Follow-Up. JAMA 271:1593-1597, 1994
4. – Rojas MP, Telaro E, Russo A, et al: Follow-up strategies for women treated for early breast cancer. Oxford, United Kingdom, Cochrane Library,CD001768, 1, 2005
5. – Grunfeld E, Levine MN, Julian JA, et al: Randomized trial of long-term follow-up for early-stage breast cancer: A comparison of family physician versus specialist care. J Clin Oncol 24:848-855, 2006
6. – Kuhl CK, Schrading S, Leutner CC, et al: Mammography, breast ultrasound, and magnetic resonance imaging for surveillance of women at high familial risk for breast cancer. J Clin Oncol 23:8469-8476, 2005 
7. – Leach MO, Boggis CR, Dixon AK, et al:Screening with magnetic resonance imaging and mammography of a UK population at high familial risk of breast cancer: A prospective multicentre cohort study (MARIBS). Lancet 365:1769-1778,2005
8. – Thomas DB, Gao DL, Ray RM, et al: Randomized trial of breast self-examination in Shanghai: Final results. J Natl Cancer Inst 94:1445-1457, 2002
9. – Grunfeld E, Levine MN, Julian JA, et al: Randomized trial of long-term follow-up for early-stage breast cancer: A comparison of family physician versus specialist care. J Clin Oncol 24:848-855, 2006
10. – Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group: Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15- year survival: An overview of the randomised trials.Lancet 365:1687-1717, 2005