Autor del resumen:Dr. Màximo Izquierdo Sanz
Autor de la publicación:Armando E. Giuliano
Nombre de la publicación:JAMA. 2011;305(6):569-575
Fecha de la publicación:01/02/2011
La linfadenectomia ha sido parte de la cirugía del cáncer de mama desde la descripción de la mastectomía radical.(1) Identifica las metástasis ganglionares y mantiene un control locoregional,(2,3), pero la contribución a supervivencia del cáncer de mama es controvertida.(4,5) The Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group revisó 78 estudios concluyendo que el control local del cáncer de mama se asoció con una mejoría de la supervivencia. (6) La LA, como un medio para lograr un control local de la enfermedad, lleva un indiscutible y, a menudo un riesgo inaceptable de complicaciones tales como seroma, infección, y linfedema.(7-9) La biopsia del Ganglio centinela (SLNB) fue desarrollado para estudiar el drenaje tumoral con menos morbilidad que la ALND.(10) El SLNB es aceptado únicamente en aquellos pacientes con ganglio centinela histológicamente libre de tumor, mientras que la ALND continua siendo el tratamiento para las pacientes con ganglio centinela metastásico. (11)La biología del cáncer se conoce más que cuando la ALND fue introducida. Los factores biológicos pueden afectar la predilección de algunas células malignas para invadir de forma selectiva los ganglios linfáticos y no los órganos viscerales, al igual que ciertos tumores metástatizan en ciertos órganos y no otros. (12) El reconocimiento de la complejidad de la biología del tumor ha cambiado el tratamiento del cáncer, con el uso más liberal de la terapia sistémica para tratar el cáncer oculto células dondequiera que se encuentren. En consecuencia, la decisión de administrar el tratamiento sistémico se ve influido por una variedad factores relacionados con el paciente y el tumor, el estado de los ganglios linfáticos condiciona (13, 14), pero no necesariamente dicta el uso de la quimioterapia. (15-18)
Otros factores, como el diagnóstico precoz del cáncer por la mamografía, ha dado lugar a un tratamiento más temprano con una disminución de las metástasis ganglionares e incluso el número de tumores con ganglios linfáticos afectados. (19)Estos conceptos en evolución han llevado a tela de juicio la necesidad de ALND. (20,21) Se han desarrollado una variedad de algoritmos para ayudar a los médicos a decidir qué pacientes se beneficiarían de la ALND y quiénes no. (22–24). SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results) ha demostrado que el uso
de ALND para los ganglios centinela con metástasis ha disminuido en los últimos años. (25) Ningún estudio ha demostrado de manera concluyente un beneficio o perjuicio en la supervivencia por omitir ALND cuando el cáncer de mama metastásico se identifica por SLND. A finales de 1990, el Grupo del Colegio Americano de Cirujanos de Oncología diseñó y comenzó el estudio multicéntrico Z0011. El objetivo principal de este estudio fue determinar los efectos de ALND sobre la supervivencia global en pacientes con metástasis en el ganglio centinela en el tratamiento con tumorectomía, tratamiento adyuvante sistémico, y radioterapia en campos tangenciales. Las pacientes tenían carcinoma invasivo de mama histológicamente confirmado clínicamente 5 cm o menos, sin adenopatías palpables, y un ganglio centinela con cáncer de mama metastásico documentado por congelación en el corte en fresco o hematoxilina-eosina en el corte permanente. Las pacientes con metástasis identificadas inicialmente o únicamente con tinción inmunohistoquímica fueron excluidas. El tratamiento con tumorectomía requería márgenes negativos (ausencia de tumor en el borde teñido). Se excluían las mujeres con 3 o más ganglios ganglios centinelas positivo, enfermedad extraganglionar grave, o si habían recibido terapia hormonal o quimioterapia neoadyuvante.Las mujeres elegidas fueron asignadas aleatoriamente a LA o no más tratamientos axilares específicos de tratamiento quirúrgico, sin irradiación ganglionar. La linfadenectomia se definió como aquella disección de nivel anatómico I y II, incluyendo por lo menos 10 ganglios. Todas las mujeres iban a recibir radioterapia en toda la mama. (canadianpharmacy365.net) El uso de la terapia sistémica adyuvante fue determinado por el médico tratante y no se especificó en el protocolo. El objetivo principal fue la supervivencia global, definida como el tiempo desde la aleatorización hasta la muerte por cualquier causa. Un punto final primario a corto plazo fue casos de morbilidad quirúrgica. El plan de trabajo es presentar la morbilidad quirúrgica después de la finalización de acumulación y presentación de informes antes de la supervivencia general después de recibir el permiso de los datos y el comité de monitorización de seguridad. Estas comorbilidades fueron reportadas. (10) Un punto final secundario fue la supervivencia libre de enfermedad, definida como el tiempo desde la aleatorización hasta la muerte o la recurrencia documentada de cáncer de mama. Recurrencia del cáncer de mama se clasificó como la enfermedad locorregional (tumor en la mama o supraclavicular ipsilateral o subclavicular, mamaria interna o ganglios axilares) o metástasis a distancia. La supervivencia libre de enfermedad y de sus componentes (la enfermedad locorregional y metástasis a distancia) se reportan como punto final secundario) para facilitar la comparación con otros estudios. Sobre la base de la literatura en el momento del diseño del estudio, la hipótesis de que la supervivencia global fue de 80% a los 5 años de forma óptima las mujeres tratadas con ganglios positivos. (26 27,28) No inferioridad clínica se define en el SLNB como el grupo que tiene una supervivencia a 5 de años de no menos del 75% de la observada en el grupo de LA. No inferioridad del tratamiento SLND–solo se consideró si el hazard ratio (HR) para la mortalidad fue inferior a 1,3 en comparación con LA. Se estima que 500 muertes se necesitan para el estudio que el 90% de potencia para confirmar la no inferioridad de SLND solo en comparación con LA, con el uso de un intervalo de confianza de 90% (IC) para una regresión de Cox model. (29) Si el 90% CI para la HR fuera inferior a 1.3, indicaría que las pacientes sometidas a SLND por sí solas no tienen una supervivencia inaceptablemente total más baja que las pacientes sometidas a SLND más LA.
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