Disección axilar vs No Disección Axilar 2

Por Administrador SESPM

Autor del resumen:Dr. Màximo Izquierdo Sanz
Autor de la publicación:Armando E. Giuliano
Nombre de la publicación:JAMA. 2011;305(6):569-57
Fecha de la publicación:01/02/2011

Las pacientes fueron reclutadas a partir de 115 instituciones, que incluye las filiales de la Unidad de Ensayos de Apoyo del Cáncer y el North Central Cancer Treatment Group. De 891 pacientes, 445 fueron asignadas al azar al grupo de LA y 446 al grupo SLND-solo.? Hubo una diferencia esperada entre la Linfadenectomia Axilar y el SLNB-solo en el número total de ganglios resecados y el número total de ganglios afectados, la mediana del número total de ganglios resecados fue de 17 (rango intercuartil [IQR], 13-22) en el grupo LA y 2 (RIC, 1-4) en el SLNB. (31) La mediana del número total de ganglios con afectación tumoral histológicamente demostrada (incluyendo SLNB) en el grupo de la Linfadenectomia Axilar y el grupo SLNB-solo fue igual (1 [IQR, 1-2] para ambos grupos. Depósitos tumorales de hematoxilina-eosina, no mayores de 2 mm se define como micrometástasis y fueron identificados en el SLN en 137 de los 365 pacientes (37,5%) en el grupo LA en comparación con 164 de 366 (44,8%) en el grupo SLN (p = 0,05). En el grupo de LA, 97 de las 355 pacientes (27,3%) tenían metástasis en los ganglios linfáticos adicionales.
La terapia adyuvante sistémica fue administrada a 403 mujeres (96,0%) en el grupo Linfadenectomia Axilar y 423 mujeres (97,0%) en el grupo de Ganglio centinela (31) No hubo diferencias en la proporción de mujeres que recibieron tratamiento hormonal, quimioterapia, o ambos. El tipo de quimioterapia administrada fue similar en los dos grupos, los regímenes de antraciclinas y taxanos fueron los más comunes. La mayoría de las mujeres (n = 605) recibieron radioterapia de toda la mama: 263 de 296 (88,9%) en el grupo Linfadenectomia Axilar y 277 de 309 (89,6%) en el grupo SLND.
Con una mediana de seguimiento de 6,3 años (RIQ: 5,2-7,7),. Las tasas generales de supervivencia a 5 años fueron del 92,5% (IC del 95%, 90,0% -95,1%) en el grupo SLND y 91,8% (IC del 95%, 89,1% -94,5%) en el grupo LA.
La supervivencia libre de enfermedad no difirió significativamente entre los grupos de tratamiento. La supervivencia libre de enfermedad a 5 años fue de 83.9% (IC del 95%, 80,2% -87,9%) para el grupo SLND y 82,2% (IC del 95%, 78,3% -86,3%) para el grupo LA (P =0. 14). La recurrencias locales a cinco años fue de 1,6% (IC del 95%, 0,7% -3,3%) en el grupo SLND y el 3,1% (IC del 95%, el 1,7% – 5,2%) en el grupo LA (P = 0,11). La supervivencia libre de recidiva locorregional a los 5 años fue del 96,7% (IC del 95%, 94,7% -98,6%) en el grupo SLNN y 95,7% (IC del 95%, 93,6% -97,9%) en el grupo LA (P =0. 28).
Parestesias, dolor en el hombro, debilidad, linfedema y el síndrome axilar se reconocen como morbilidades de la linfadenectomia axilar. (7, 8,9) Como se informó anteriormente, (10) La tasa de infecciones de la herida, seromas axilares, y parestesias en los pacientes en el ensayo Z0011 fue mayor para el grupo de LA que para el grupo SLND (70% vs 25%, P <0,001). El linfedema en el grupo de LA fue significativamente más frecuente en el informe subjetivo de la paciente (P <0,001) y también tendió a ser mayor por la evaluación objetiva de la circunferencia del brazo. Estos resultados están de acuerdo con otras comparaciones aleatorias de SLND con vs sin linfadenectomia. (32, 33)
En Z0011 la supervivencia global fue de sólo el 60%, el 100 % de los pacientes en Z0011 había afectación ganglionar, sin embargo la supervivencia global a los 5 años fue de más del 90%. Por otra parte, una tasa de 19% de primer fracaso axilar se observó en NSABP B04, 4 mientras que la tasa de recidiva ganglionar axilar fue sólo el 0,9% en el grupo SLND en Z0011. (31) Los excelentes resultados locales y distantes en este estudio ponen de relieve los efectos de múltiples cambios en la gestión del cáncer de mama durante el intervalo entre los dos estudios. Estos cambios, que incluyen la mejora de la proyección de imagen, la evaluación patológica más detallada, la mejora de la planificación de los abordajes quirúrgicos y la radiación, y terapia sistémica más efectiva, hacen hincapié en la necesidad de una de la terapia local estándar que se esta realizando.
En contraste con el NSANP B04, en el que alrededor del 40% de las pacientes en el grupo de mastectomía radical fueron ganglios positivos y el mismo número en el grupo de mastectomía total se supone con ganglios positivos, la supervivencia global fue de sólo el 60%. El 100% de las pacientes en el Z0011 había afectación ganglionar, pero la supervivencia global a 5 años fue superior al 90%. Por otra parte, una tasa de 19% de fracaso axilar se observó en el NSABP B04, (4) mientras que la tasa de recidiva ganglionar axilar fue sólo el 0,9% en el grupo SLND en Z0011. (31) Los resultados excelentes locales y distantes en este estudio ponen de relieve los efectos de múltiples cambios en la gestión del cáncer de mama durante el intervalo entre los dos estudios. Estos cambios, que incluyen la mejora de la proyección de imagen, la evaluación patológica más detallada, la mejora de la planificación de los abordajes quirúrgicos y de la radioterapia, y terapia sistémica más efectiva, hacen hincapié en la necesidad de una reevaluación en curso de la terapia local estándar. La morbilidad bien documentada de la linfadenectomia axilar ha llevado a los investigadores a explorar otros métodos alternativos de tratamiento axilar en pacientes con ganglios clínicamente negativos, incluyendo la radiación, la terapia sistémica, y la observación axilar. Estos han demostrado consistentemente bajas tasas de fracaso axilar, sin diferencias significativas en la supervivencia. (34, 35) El estudio del International Breast Cancer Study, linfadenectomia vs observación es significativo porque más de la mitad de las pacientes no recibieron radioterapia mamaria o axilar. En mujeres 60 años y mayores que recibieron Tamoxifeno pero no tratamiento axilar, la tasa de recurrencias axilares fue solo del 3% y la supervivencia global fue del 73% con un seguimiento medio de 6’6 años, (36) En Las bajas tasas de recidiva locorregional a los 5 años y la supervivencia global y libre de enfermedad casi idénticas entre los grupos de tratamiento en Z0011 sugiere que las diferencias en la supervivencia entre los grupos de estudio es probable que surjan con un seguimiento más prolongado, debido a que la Linfadenectomia Axilar sólo afecta a la supervivencia de virtud de la mejora del control locorregional.
En el Early Breast Cancer Trialist Collaborative Group, las diferencias de supervivencia estadísticamente significativas entre los tratamientos a 15 años se observaron sólo cuando las diferencias en la recurrencia locorregional entre los tratamientos eran superiores al 10% a los 5 años.(6) Las recurrencias axilares suelen ser un evento temprano, se producen en una mediana de 14,8 meses en el NSANP B04, en el estudio solo 7 de 68 recurrencias axilares se presentaron después de 5 años. (4) Greco et al (37) señalaron que la mediana del tiempo hasta la recurrencia axilar fue de 30,6 meses para los 401 pacientes que se sometieron a tratamiento conservador y radioterapia sin cirugía axilar.
Recientes estudios randomizados confirman estos hallazgos.(38,39) Debido a que la tasa de recurrencia locorregional total en el grupo-Z0011 ganglio centinela solo en 5 años es de sólo el 2,5% frente al 3,6% en el grupo de linfadenectomia axilar, es poco probable que un mayor seguimiento diera lugar a recidivas adicionales suficientes para generar una diferencia en la supervivencia clínicamente significativas entre los grupos. 
La diferencia absoluta en la supervivencia global a los 5 años entre los grupos de tratamiento en la Z0011 es del 0,7%, numéricamente a favor del grupo SLNB solo.
El HR para la supervivencia global comparando el grupo SLND con el grupo de LA fue de 0,79 (IC 90%, 0,56-1,10). El peor HR (1.10) es inferior a 1,3, lo que fue presumido como margen inferior. Esto significa que la supervivencia global a 5 años para el grupo SLND-solo puede ser tan baja como 90,3% si la verdadera supervivencia global a 5 años para el grupo de DGLA fue del 91,8% y el HR tan alto como. Lo más importante es que no hay ninguna sugerencia de que las tasas de recidiva locorregional, sea un mecanismo por el cual las variaciones en el tratamiento local de lugar a variaciones en la supervivencia. Esto sugiere que las mujeres contemporáneas pueden mantener la morbilidad de la linfadenectomia axilar sin ninguna mejora significativa en las tasas de supervivencia, incluso en mujeres de alto riesgo (ER-/PR-) en el Z0011, el análisis preliminar sugiere que no comporta ningún efecto en la supervivencia la supresión de la linfadenectomia. A pesar de las limitaciones del ensayo Z0011, sus resultados podrían tener importantes implicaciones para la práctica clínica. Examen de los ganglios regionales con SLNB puede identificar metástasis detectadas por hematoxilina-eosina que indicaría un mayor riesgo de enfermedad sistémica y la necesidad de la tratamiento sistémico para reducir ese riesgo. Los resultados de Z0011 indican que las mujeres con un ganglio centinela positivo y tumores T1-T2 tratados con tumorectomía con radioterapia seguida de la terapia sistémica no se benefician de añadir linfadenectomia axilar en términos de control local, supervivencia libre de enfermedad, o la supervivencia general. La única información adicional obtenida de la linfadenectomia axilar es el número de ganglios con metástasis. Esta información sobre el pronóstico es poco probable que cambien las decisiones de la terapia sistémica y se consigue a costa de un aumento significativo en morbilidad. (10) El único fundamento para la linfadenectomia axilar en estas pacientes sería si el hallazgo de nuevas metástasis ganglionares dieran lugar a cambios en el tratamiento sistémico. Debido a que las directrices actuales no son compatibles con las diferencias en el tratamiento adyuvante sistémico en función del número de ganglios positivos, salvo en algunos subgrupos seleccionados que son infrecuentes (40), la linfadenectomia no parece estar justificado en estas pacientes. 
El estudio Z0011 no incluyó a pacientes sometidas a mastectomía, las sometidas a una tumorectomía sin radioterapia, las pacientes tratadas con irradiación parcial de la mama, las que recibieron tratamiento neoadyuvante, y aquellas que recibieron irradiación de toda la mama en posición prona, en las que la axila baja no se trató. En estas pacientes la linfadenectomia sigue siendo una práctica habitual cuando se identifica un ganglio centinela positivo. Sin embargo la linfadenectomia ya no puede estar justificada en las mujeres que tienen cáncer de mama clínico T1-T2 y metástasis detectadas por hematoxilina eosina en el ganglio centinela y que son tratados con cirugía conservadora, irradiación de toda la mama, y tratamiento sistémico adyuvante. La aplicación de este cambio de la práctica podría mejorar los resultados clínicos en miles de mujeres cada año por la reducción de las complicaciones asociadas con la linfadenectomia axilar y mejorar la calidad de vida sin disminución en la supervivencia.
Bibliografia
1. Kaji AH, Lewis RJ. Are we looking for superiority, equivalence, or noninferiority? asking the right question and answering it correctly. Ann Emerg Med. 2010;55(5):408–411 2. Giuliano AE, McCall L, Beitsch P, et al. Locoregional recurrence after sentinel lymph node dissection with or without axillary dissection in patients with sentinel lymph node metastases: the American College of Surgeons Oncology Group Z0011 randomized trial. Ann Surg. 2010;252(3):426–433 3. Fleissig A, Fallowfield LJ, Langridge CI, et al. Post-operative arm morbidity and quality of life: results of the ALMANAC randomised trial comparing sentinel node biopsy with standard axillary treatment in the management of patients with early breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2006;95(3):279–293. 4. Veronesi U, Paganelli G, Viale G, et al. A randomized comparison of sentinel-node biopsy with routine axillary dissection in breast cancer. N Engl J Med. 2003;349(6):546–553. 5. Veronesi U, Orecchia R, Zurrida S, et al. Avoiding axillary dissection in breast cancer surgery: a randomized trial to assess the role of axillary radiotherapy. Ann Oncol. 2005;16(3):383–388. 6. Martelli G, Boracchi P, De Palo M, et al. A randomized trial comparing axillary dissection to no axillary dissection in older patients with T1N0 breast cancer: results after 5 years of follow-up. Ann Surg. 2005;242(1):1–9, pmid:15973094. 7. Rudenstam CM, Zahrieh D, Forbes JF, et al.International Breast Cancer Study Group. Randomized trial comparing axillary clearance versus no axillary clearance in older patients with breast cancer: first results of International Breast Cancer Study Group Trial 10-93. J Clin Oncol. 2006;24(3):337–344 8. Greco M, Agresti R, Cascinelli N, et al. Breast cancer patients treated without axillary surgery: clinical implications and biologic analysis. Ann Surg. 2000;232(1):1–7 9. Martelli G, Miceli R, Daidone MG, et al. Axillary dissection versus no axillary dissection in elderly patients with breast cancer and no palpable axillary nodes: results after 15 years of follow-up [published online ahead of print July 23, 2010]. Ann Surg Oncol. 2010;doi:10.1245/s10434-010-1217-7 10. Veronesi U, Viale G, Paganelli G, et al. Sentinel lymph node biopsy in breast cancer: ten-year results of a randomized controlled study. Ann Surg. 2010;251(4):595–600. 11. Goldhirsch A, Ingle JN, Gelber RD, Coates AS, Thürlimann B, Senn HJ, Panel Members. Thresholds for therapies: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the primary therapy of early breast cancer 2009. Ann Oncol. 2009;20(8):1319–1329, pmid:19535820.

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