¿Es momento de reconsiderar la mastectomia subcutánea para la prevención del cáncer de mama?

Abstrac.
Los fallos de la mastectomia profiláctica pueden ser en el complejo areola pezón, en cualquier otro lugar de la mama y a distancia. Las metástasis después de la cirugía probablemente son debidas a que se han producido antes de la cirugía.
Los fallos del complejo areola pezón son porque probablemente se deja la estructura intacta. Los fallos en el resto de la mama probablemente son debido a una inadecuada cirugía en la mama o axila. Una revisión de los estudios publicados nos sugiere que los fallos en el complejo areola pezón representa solo un pequeño porcentaje de los fallos, sin embargo no así en las otras áreas de la mama, lo que lleva decir que se debe hacer en una mastectomia la exéresis de todo el tejido mamaria, independientemente de la técnica que se utilice. 
Las complicaciones de la mastectomia subcutánea son raras. En un estudio que se siguieron 277 mujeres con mastectomia subcutánea, sólo el 9% tuvieron problemas de necrosis en los colgajos (1).
Los autores creen que si la mastectomia subcutánea fuera ofrecida las mujeres la aceptarían entre un 20% y un 50% y un 20% escogería la mastectomia total.
Todas las opciones deben de ser discutidas con la paciente.

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Las mujeres con mutación de BRCA1 o BRCA2 la mastectomia profiláctica ofrece una gran protección contra el desarrollo de cáncer de mama. Inicialmente se consideró un procedimiento desesperado y drástico (1,2) y algunos autores no la recomendaron porque el beneficio no estaba probado. Pero posteriormente se han realizado diversos estudios que demuestran la efectividad de la mastectomia profiláctica como un método efectivo en la prevención del cáncer de mama. (3,4,5).
En el primer estudio de Hartmann (6) estimaron que el riesgo de cáncer de mama se reducía en más del 90% con la mastectomia bilateral profiláctica. En un estudio posterior (3) vieron que mujeres portadoras de BRCA1 o BRCA2 la reducción era entre el 89’5% y el 100%. El estudio holandés (5) siguieron 139 mujeres con mutaciones BRCA1 y BRCA2, después de 3 años de seguimiento, ninguna mujer con mastectomia profiláctica desarrolló cáncer de mama, y 8 mujeres con controles rutinarios desarrollaron cáncer de mama (p=0’003). Aunque el seguimiento es corto una actualización de los resultados confirma los resultados preliminares.(7).
En un histórico estudio de cohortes de 483 mujeres portadoras de mutaciones BRCA1, BRCA2, la mastectomia se asoció a una reducción del riesgo de cáncer de mama alrededor del 95%. (4)
Las cifras de mastectomia profiláctica varían según los países. La cifra más alta es en Holanda, con un 54% (8). Dos estudios norteamericanos publican unas cifras menores que las holandesas, en el estudio de Lerman (9) solo el 3% de portadoras optan por la mastectomia profiláctica en el año posterior al informe y en el estudio de Botkin (10) ninguna mujer optó por la mastectomia profiláctica en los 2 años posteriores a recibir los resultados. En Canadá el 20% de los portadoras de una mutación eligen una mastectomia profiláctica.(11). Las mujeres francesas son menos favorables a la mastectomia profiláctica que las mujeres de Canadá o de Inglaterra (12). 
Después de ser identificadas las portadores de mutaciones de BRCA1 o BRCA2, estas mujeres tienen diferentes estrategias quirúrgicas para disminuir el riesgo de cáncer de mama.
Una mastectomia simple consigue la exéresis del 95% – 99% del tejido mamario, incluyendo el complejo areola pezón, con o sin la exéresis de la fascia del músculo pectoral.
En una mastectomia subcutánea se consigue hacer la exéresis del 95% del tejido mamario, pero la piel y el complejo areola pezón se conservan.(13). Después de una mastectomia subcutánea persiste el 5%-10% del tejido mamario. (14).
La posibilidad de desarrollar un cáncer de mama en el tejido residual hace que muchos médicos no recomienden la mastectomia subcutánea como profilaxis del cáncer de mama. (15, 16, 17). Aunque en estudios antiguos, de 1500 mujeres con mastectomia subcutánea, sólo 6 mujeres (0’4%) desarrollaron cáncer de mama a los 10 años. (18)
Para muchas mujeres la imagen corporal es un factor importante, de aquí la relevancia de la mastectomia conservadora de piel, en un estudio que comparó mujeres que habían conservado el complejo areola pezón y las que no, las que lo habían conservado valoraron en un mayor número como excelente el resultado estético.(19) 
Determinar el riesgo de cáncer de mama asociado a una mutación de BRCA1 o BRCA2 es un aspecto importante. Se estima que el riesgo de cáncer de mama en una persona de 75 años que es portador de BRCA1 o BRCA2 es del 80%, en cambio en la población general es del 9% en Canadá, del 10’7% en USA (mujeres blancas) y del 8’2% en Inglaterra (20).
Se puede predecir una disminución del riesgo del 100% con una mastectomia total.(4,5) 
Basándose en la estimación de una reducción del riesgo del 95% con la mastectomia subcutánea, el riesgo de un portador de BRCA después de la mastectomia subcutánea es alrededor del 4%.
Aunque la mastectomia subcutánea no elimina por completo el riesgo de cáncer de mama, es importante comparar la reducción con otras opciones, como la ooforectomía profiláctica que es del 50% (17)
Revisando los estudios de mastectomia subcutánea en mujeres sin cáncer de mama previo, en el estudio de la clínica Mayo solo hubo cáncer de mama en 7 de 639 mujeres después de una mastectomia subcutánea, y de estas solo una en el complejo areola pezón (1)
Los autores creen que es momento de reconsiderar la mastectomia subcutánea, y que todas las opciones deben ser discutidas y comentadas con las pacientes con una mutación del BRCA

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Autores: Nelly A Metcalfe. John L Semple, Steven A Narod
The Lancet Oncology, junio 2005, vol 6, 431-434

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Bibliografía

1- Cheung KL, Blamey RW, Robertson JF, et al. Subcutaneous mastectomy for primary breast cancer and ductal carcinoma in situ. Eur J Surg Oncol 1997; 23:343-47 
2- Fentiman JS. Prophylactic mastectomy: deliverance or delusion? We don’t known, so we need to start registering all cases now. BMJ 1998;317:1402-03
3- Hartmann LC, Sellers TA, Schaid DJ, et al. Efficacy of bilateral prophylactic mastectomy in BRCA1 and BRCA2 gene mutation carriers. J.Natl.Cancer.Inst.2001; 93:1633-1637
4- Rebbeck TR, Friebel T, Lynch HT, et al. Bilateral prophylactic mastectomy reduces breast cancer risk in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: the PROSE Study Group. J.Clin.Oncol.2004;22:1055-62
5- Meijers-Heijboer M, Van Geel B, Van Putten W et al. Breast cancer after prophylactic bilateral mastectomy in women with a BRCA1 or BRCA2 mutation. N.Engl.J.Med. 2001;345:158-64
6- Hartmann LC, Schaid DJ, Woods JE, et al. Efficacy of bilateral prophylactic mastectomy in women with a family history of breast cancer. New.Engl.Med. 1999;340:77-85
7- Klijn JGM, VanGeel AN, Meijers-Heijboer H, et al. Long term follow up of the Rotterdam study on prophylactic mastectomy versus surveillance in BRCA1/2 mutation carriers. J.Clin.Oncol. 2004;22:9502
8- Lodder LN, Freds PG, Trijsburg RW, et al. One year follow up of women opting for presyntomatic testing for BRCA1 and BRCA2: emotional impact of the test outcome and decision on risk management (surveillance or prophylactic surgery). Breast Cancer Res Treat 2002;73:97-112.
9- Lerman C, Hughes C, Croyle RT, et al. Prophylactic surgery decisions and surveillance practices one year following BRCA1/2 testing. Prev Med 2000;31:75-80.
10- Botkin JR, Smith KR, Croyle RT, et al. Genetic testing for a BRCA1 mutation: prophylactic surgery and screening behaviour in women 2 years post testing. Am J Med Genet. 2003;118A:201-09
11- Medcalfe KA, Liede A, Hoodfar E, et al. An evaluation of needs of female BRCA1 and BRCA2 carriers undergoing genetic counselling. J.Med.Genet. 2000;37:866-74
12- Julian-Reyner CM, Bouchard LJ, Evans DG, et al. Women’s attitudes toward preventive strategies for hereditary breast or ovarian carcinoma differ from one country to another: differences among English, French and Canadian women. Cancer 2001; 92:959-68.
13- Spears SL, Carter ME, Schwarz K. Prophylactic mastectomy: options and reconstructive alternatives. Plas.Reconst.Surg 2005;115:891-909.
14- Temple WJ, Lindsay RL, Magi E, Urbanski SJ. Technical considerations for prophylactic mastectomy in patients at hight risk for breast cancer. Am.J.Surg. 1991; 161:413-415.
15- Baron RH, Borgen PI. Genetic susceptibility for breast cancer: testing and primary prevention options. Oncol Nurs Forum. 1997;24:461-68.
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19- Gerber B, Krause A, Reimer T, et al. Skin Sparing Mastectomy with conservation of the nipple areola complex and autologous reconstruction is an oncologically safe procedure. Ann.Surg.2003;238:120-27.
20- Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J, et al. Cancer incidence in five continents,vol VIII. Lyon:IARC Press, 2004.