Estudio axilar preoperatorio en cáncer de mama

El estudio axilar con ecografía y punción citológica con aguja fina (PAAF) de las pacientes con cáncer de mama invasivo es un método diagnóstico incluido en los protocolos diagnósticos. 
Se estudian 90 pacientes con cáncer de mama invasivo, con ecografía axilar y punción citológica con aguja fina de los ganglios sospechosos antes de ser operados. 
Los ganglios sospechosos tienen al menos uno de los siguientes signos: relación del diámetro transverso/longitudinal menor de 1,5; ausencia de hilio y cortical alterada. Si los resultados son compatibles con metástasis (positivo), practicamos linfadenectomia axilar; si son benignos (negativo), practicamos estudio del ganglio centinela. 
En 17 pacientes (18,88%) la PAAF fue positiva. Al hacer la linfadenectomia axilar en 5 pacientes (29,41%) había un ganglio afectado, en una paciente (5,88%) había dos ganglios afectados, en cuatro pacientes (23,52%) había tres ganglios afectados, en siete pacientes (41,17%) había más de tres ganglios afectados.

Conclusión. El estudio axilar con ecografía y PAAF antes de la cirugía permite excluir a un grupo de pacientes hacer el estudio del ganglio centinela.

Introducción

Uno de los factores pronósticos más importantes en el cáncer de mama es el estado de los ganglios axilares, determinando el tratamiento adyuvante. 
En un principio se realizaba linfadenectomia axilar de los tres niveles para saber si los ganglios axilares estaban afectados, con la morbilidad que suponía en los pacientes en que los ganglios no estaban afectos. 
Posteriormente con la biopsia del ganglio centinela se evitó hacer la linfadenectomia axilar en los casos en que el ganglio centinela no estaba afectado, pero en los casos en que era positivo (ganglio metastático) se tenía que volver a intervenir para realizar la linfadenectomia. 
El estudio axilar preoperatorio con ecografía permite estudiar los ganglios axilares, si realizamos una punción citológica con aguja fina de los ganglios sospechosos permite realizar un estadiaje más completo de las pacientes. 

Material y Métodos

Se estudian 90 pacientes con cáncer de mama invasivo, estudiados en el Comité de Patología Mamaria del Instituto Universitario Dexeus, con ecografía axilar y punción citológica con aguja fina (PAAF) de los ganglios sospechosos antes de ser operados. 

Los ganglios sospechosos tienen al menos uno de los siguientes signos ecográficos: relación del diámetro longitudinal/transverso menor de 1,5; ausencia de hilio; y cortical alterada. Estos criterios fueron descritos por Feu y cols en 1997 en un estudio in vitro. 

Cuando estudiamos la punción citológica con aguja fina (PAAF) de los ganglios ecograficamente sospechosos, si vemos células epiteliales lo consideramos metastático (positivo), y procedemos a realizar la linfadenectomia axilar. Si solo apreciamos linfocitos se considera negativo y practicamos estudio de la biopsia del ganglio centinela.

Resultados

En 17 pacientes (18,88%) la ecografía axilar-PAAF fue positiva, y en 73 (81,11%) pacientes fue negativa. (Tabla1)
Cuando hicimos la linfadenectomia: en cinco pacientes (29,41%) había un ganglio afectado, en un paciente (5,88%) había dos ganglios afectados, en cuatro pacientes (23,52%) había tres ganglios afectados y en siete (41,18%) pacientes había más de tres ganglios afectados. (Tabla 2)

En 73 pacientes la ecografía axilar-PAAF fue negativa e hicimos el estudio del ganglio centinela: en 60 pacientes (82,19%) pN0i- , en 5 pacientes (6,8%) pN0i+, 2 pacientes (2,7%) pN1mic y en 6 pacientes (8,2%) pN1a. (Tabla 3)

Comentarios

El hecho que el estudio ecográfico y la punción aspiración con aguja fina (PAAF) se haya incorporado en los protocolos diagnósticos, hace que el realizar un estudio ecográfico axilar supone que tan sólo se tenga que prolongar el estudio unos pocos minutos, además en ocasiones, en imágenes dudosas de sospecha de malignidad, el estudio axilar nos puede ser de gran ayuda, ya que la presencia de ganglios metastáticos no palpables nos puede ayudar en el diagnóstico.

El estudio axilar nos permite hacer un diagnóstico más completo de la paciente, haciendo el diagnóstico locorregional de la neoplasia más exacto y completo.

La ecografía mamaria debe estar integrada en el departamento de diagnóstico por la imagen de todo centro médico que se dedique al diagnóstico y tratamiento de la patología mamaria.

Es imprescindible la existencia de una unidad de citología que complete el diagnóstico ecográfico, todo ello formando parte de un Comité de Mastología dedicado a orientar el diagnóstico y tratamiento de todas las pacientes con patología mamaria.
Hay algunos autores que obtienen buenos resultados con la punción biopsia bajo control ecográfico, aunque supone una mayor morbilidad para la paciente. 

El hecho de hacer directamente linfadenectomia en los casos en que el estudio ecográfico con punción aspiración con aguja fina es positivo, nos aumenta el número de casos pN0i- (81,8%) y los casos pN0i+ (6,8%).
Nuestros datos nos señalan que la ecografía axilar-PAAF positiva es un factor de mal pronóstico para la paciente, pues en un 64,7 % de los casos tendrá tres o más ganglios afectados.

Hay autores que señalan que la ecografía axilar y la ecografía axilar con PAAF se deben incluir en los protocolos diagnósticos.
La ecografía axilar en los casos de cáncer de mama avanzado que previamente han realizado quimioterapia tiene una baja sensibilidad, motivo por lo que no la incluimos en nuestros protocolos. 

Conclusión.

El estudio axilar con ecografía y PAAF antes de la cirugía dentro de un protocolo diagnóstico de una paciente con cáncer de mama, permite excluir a un grupo de pacientes hacer el estudio del ganglio centinela y hacer directamente la linfadenectomía axilar. Haciendo un diagnóstico prequirúrgico más completo y exacto.

TABLA 1 
NUM
%

ECO-PAAF + 17 
18,88

ECO-PAAF – 73
81,11

TABLA 2 

GANGLIOS + 
EN ECO-PAAF+ 
NUM 
%

1
5
29,41

2
1
5,88

3
4
3,52

>3
7
41,17

TABLA 3 

AP GANGLIOS + 
EN ECO-PAAF+ 
NUM 
%

pN0i-
60
82,19

pN0i+
5
6,8

pN1mic
2
2,7

pN1a
6
8,2

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Bibliografía

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