La disminución de la incidencia de cáncer de mama en los Estados Unidos en el 2003

Un estudio inicial del Nacional Cancer Institute’s Surveillance Epidemiology and End Results (SEER), demuestra que la incidencia de cáncer de mama ajustada a la edad bajó un 6’7 % en el 2003 comparado con el 2002. Los datos del 2004 mostraron una equiparación a los del 2003, con una pequeña disminución. Un análisis de regresión señala que el descenso empezó a mediados del 2002 y se había empezado a nivelar a mediados del 2003. Al comprar la incidencia en el 2001 con la del 2004 hay una disminución de la incidencia del 8’6% (95% intervalo de confianza, 6’8 a 10’4). El descenso fue solamente evidente en las mujeres de 50 o más años y más evidente en los cánceres con receptores estrógeno positivo que en los negativos. La disminución de la incidencia del cáncer de mama parece estar relacionada con el primer informe del estudio WHI (Women’s Health Iniciative) y el uso del Tratamiento Hormonal Sustitutivo en Estados Unidos. Las contribuciones de otras cusas al cambio de incidencia parecen ser menos probables pero no han sido excluidas.
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Los cambios en la incidencia y mortalidad por cáncer de mama detectados por los datos del registro nos permiten estudiar la causa, la prevención, el diagnóstico y el tratamiento del cáncer. 

En un informe preliminar los autores dijeron que el mayor cambio en la incidencia del cáncer de mama ocurrió en el 2003 en Estados Unidos (1). En los años 90 vieron un aumento de la incidencia ajustada a la edad de alrededor de un 0’5% por año, un aumento que era más evidente en las mujeres de 50 o más años(2). Se estudiaron cambios en los factores reproductivos, en la utilización del tratamiento hormonal sustitutivo, en el estudio mamográfico, en exposiciones ambientales y en la dieta que pudieran explicar este cambio. De estos factores solamente la utilización del tratamiento hormonal sustitutivo cambio substancialmente entre 2002 y 2003. En este informe se ve que los cambios en la incidencia entre 2003 y 2004 son pequeños. Al comparar la incidencia del 2001 con la del 2004 se vio una disminución del 8’6%.

La disminución de la incidencia del cáncer de mama empezó a mediados del 2002 y ocurrió poco después de la publicación del estudio WHI , que señaló un aumento significativo del riesgo de afectación coronaria y de cáncer de mama asociado a la utilización de un tratamiento combinado de estrógenos y progesterona (3). El uso del tratamiento hormonal sustitutivo había disminuido un 38% en Estados Unidos, aproximadamente hubo 2º millones menos de prescripciones en el 2003 que en el 2002(4,5).

El presente estudio se basa en datos del SEER , que recoge datos de nueve registros de cáncer de Estados Unidos.

Al comparar la cifras de incidencia del 2001 con las del 2004 se demostró una disminución de la incidencia solamente en mujeres de 50 o más años, del 11’8% para las mujeres entre 50 y 69 años y una disminución para las mujeres de 70 o más años; pero hubo un aumento del 1’3% en mujeres de menos de 50 años. 

En las mujeres entre 50 y 69 años la disminución fue mayor en tumores con receptores de estrógeno positivo.

El estudio se pregunta cual pudo ser la causa del descenso de la incidencia de cáncer de mama. Aunque hubo una disminución entre las mujeres de 50 y 65 años en el 2003 comparado con el 2006 (6) el cambio parece pequeño para explicar la observación. Otra posibilidad es un cambio en las mujeres que recibieron tratamiento sustitutivo, por ejemplo si las mujeres que pararon el tratamiento hormonal sustitutivo también pararon de hacerse mamografías, podría haber una aparente descenso de la incidencia. Otra posible explicación es que la incidencia descienda en una población chequeada, como en el cáncer de próstata, pero no se publicado ningún descenso de la incidencia de cáncer de mama en una población chequeada.

Una de las razones contra los cambios en el chequeo mamográfico como primera razón de la disminución, es que el efecto era sobre todo en los tumores con receptor de estrógeno positivo, los cánceres de mama que se detectan por mamografía son con mayor frecuencia tumores estrógeno positivos que los que no se detectan por mamografía (80% versus 70%) (7)

El parar el tratamiento hormonal sustitutivo podría ser el motivo de la menor incidencia por los efectos hormonales directos sobre el crecimiento de cánceres de mama ocultos, un cambio que se esperaba que afectara a los tumores con receptor de estrógeno positivos.

La hipótesis de que parar el tratamiento hormonal puede influir rapidamente en el crecimiento del cáncer de mama es apoyada por informes de casos de regresión de cáncer de mama después de parar el tratamiento hormonal sustitutivo (8)

Se vió al mes de suspender el tratamiento hormonal sustitutivo se asoció a una disminución del índice proliferativo de las células de cáncer de mama en los tumores con receptor de estrógeno positivo, pero no en los negativos (9)

Un efecto temprano del Tamoxifeno se vio en el Breast Cancer Prevention Trial, en donde las cifras de cáncer invasivo en el grupo del Tamoxifeno y del placebo se diferencian en los primeros meses y la diferencia es estadísticamente significativa al final del primer año (10)

Un análisis de 51 estudios epidemiológicos demostró que el riesgo elevado de cáncer de mama después de cinco años del tratamiento hormonal sustitutivo habría disminuido sino desaparecido. (11) 

En Estados Unidos una disminución de las prescripciones de tratamiento hormonal sustitutivo se asoció a una disminución de la incidencia del cáncer de mama.

Otros fármacos pueden influir en la incidencia del cáncer de mama, como el Tamoxifeno, raloxifeno, antinflamatorios no esteroidales, calcio y vitamina D. Aunque ninguno de estos fármacos fue utilizado por un porcentaje de mujeres postmenopáusicas suficiente o su uso varió entre los años 200 y 2004 (12,13).

Cuando se publicaron los resultados del estudio WHI, a las se les planteó suspender su estudio (placebo u hormonas), pero se las alentó a seguir con el chequeo mamográfico anual. Este estudio dará más información sobre la disminución del cáncer de mama al parar el tratamiento hormonal sustitutivo.

Un informe de los registros de California demostró una disminución aguda del cáncer de mama en el 2003 y que aumentó en el 2004 (14)

Un reciente análisis de los datos nacionales del cáncer de Jemal y cols (15) demostró una disminución en la incidencia del cáncer de mama pero no hizo ninguna observación respecto a su importancia clínica.

Es posible que comprender los efectos de parar el tratamiento hormonal sustitutivo sea complejo, y dependa de más de mecanismo y por los diversos tipos de tratamiento hormonal sustitutivo. Sus datos sugieren que gran parte de la disminución se debe a los cambios en el uso del tratamiento hormonal sustitutivo, pero persisten preguntas ¿podemos estar retrasando el diagnóstico sin variar la incidencia a largo plazo?, si esto es así la incidencia debe aumentar otra vez.(16)

Los autores creen en un efecto del tratamiento hormonal sustitutivo en una etapa preclínica de la enfermedad, pero esta conclusión no elimina la contribución de los cambios habidos en el chequeo mamográfico (17).

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NEJM 2007,19;356:1670-1674.
Peter M. Ravdin, Ph.D., M.D., Kathleen A. Cronin, Ph.D., Nadia Howlader, M.S., Christine D. Berg, M.D., Rowan T. Chlebowski, M.D., Ph.D., Eric J. Feuer, Ph.D., Brenda K. Edwards, Ph.D., and Donald A. Berry, Ph.D.

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Bibliografía

1.- Ravdin PM, Cronin KA, Howlander N, Chlebowski RT, Berry DA. A sharp decrease in breast cancer incidence in the United States in 2003. Breast Cancer Res Treat 2006;100:Suppl:S2-S2. 
2.- Howe HL, Wu X, Ries LAG, et al. Annual report to the nation on the status of cancer, 1975-2003, featuring cancer among U.S. Hispanic/Latino populations. Cancer 2006;107:1711-1742
3.- Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288:321-333
4.- Buist DSM, Newton KM, Miglioretti DL, et al. Hormone therapy prescribing patterns in the United States. Obstet Gynecol 2004;104:1042-1050
5.- Hersh AL, Stefanick ML, Stafford RS. National use of postmenopausal hormone therapy: annual trends and response to recent evidence. JAMA 2004;291:47-53.
6.- Health, United States 2006, with chartbook on trends in the health of Americans. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics, November 2006:313-4
7.- Porter PL, El-Bastawissi AY, Mandelson MT, et al. Breast tumor characteristics as predictors of mammographic detection: comparison of interval- and screen-detected cancers. J Natl Cancer Inst 1999;91:2020-2028.
8.- Powles TJ, Hickish T. Breast cancer response to hormone replacement therapy withdrawal. Lancet 1995;345:1442-1442
9.- Prasad R, Boland GP, Cramer A, Anderson E, Knox WF, Bundred NJ. Short-term biologic response to withdrawal of hormone replacement therapy in patients with invasive breast carcinoma. Cancer 2003;98:2539-2546.
10.- Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL, et al. Tamoxifen for prevention of breast cancer: report of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 Study. J Natl Cancer Inst 1998;90:1371-1388
11.- Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and hormone replacement therapy: collaborative reanalysis of data from 51 epidemiological studies of 52,705 women with breast cancer and 108,411 women without breast cancer. Lancet 1997;350:1047-1059. [Erratum, Lancet 1997;350:1484.]
12.- Drug Topics. Drugs by units in the United States in specific years. (Accessed March 29, 2007, at http://www.drugtopics.com/drugtopics/.)
13.- Freedman AN, Graubard BI, McCaskill-Stevens W, Gail MH, Ballard-Barbash R. Tamoxifen use for breast cancer chemoprevention among U.S. women. Eur J Cancer Suppl 2004;2:17-8
14.- Clarke CA, Glaser SL, Uratsu SL, Selby JV, Kushi LH, Herrington LJ. Recent declines in hormone therapy utilization and breast cancer incidence: clinical and population-based evidence. J Clin Oncol 2006;24:49e-50e
15.- Jemal A, Siegel R, Ward E, Murray T, Xu J, Thun MJ. Cancer statistics, 2007. CA Cancer J Clin 2007;57:43-66
16.- Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG). Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005;365:1687-1717.
17.- Berry DA, Cronin KA, Plevritis SK, et al. Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer. N Engl J Med 2005;353:1784-1792.