Metastatic breast cancer

El tratamiento del cáncer de mama metastático se considera un arte, mientras que en el tratamiento del cáncer de mama en estadios iniciales hay un nivel 1 de evidencia, para el tratamiento de mama metastático hay pocos tratamientos aprobados, sobre todo después del primer tratamiento, por lo que hay pocas guidelines internacionales para el tratamiento del cáncer de mama metastático y generalmente no apoyado por la mayoría de los oncólogos. Ha habido grandes avances en el tratamiento del cáncer de mama y se han desarrollado nuevos fármacos, que han dado nuevas opciones en el tratamiento del cáncer de mama metastático, pero aun hay cuestiones por resolver, dado que esta enfermedad es incurable, el objetivo es mejorar y aumentar la calidad de vida. Por lo que el tratamiento varía según los países y según los oncólogos. El aumento de los costes de los nuevos tratamientos y las medidas de soporte paliativas, obligan a un buen uso de los recursos. 
La Escuela Europea de Oncología junto a la European Breast Cancer Conference ha creado un grupo de estudio con el objeto de crear unas directrices para el cáncer de mama metastático (MBC), se creo en la Conferencia Europea de Cáncer de Mama de Niza en Marzo 2006, y dio doce recomendaciones.

Recomendaciones

1.- El manejo del cáncer de mama metastático es complejo; por lo que es necesario un equipo multidisciplinar (de diversas especialidades médicas), oncólogos médicos, oncólogos radioterapeutas, cirujanos oncólogos, diagnóstico por la imagen, psicólogos y especialistas en cuidados paliativos.
2.- Desde el diagnóstico de metástasis a las pacientes se les debe ofrecer un soporte psicológico e intervenciones relacionadas con sus síntomas, como parte de su cuidado.
3.- La paciente y la familia deben ser invitados a participar en todas las decisiones que se tomen.
4.- Un pequeño pero muy importante grupo de pacientes serán aquellas con metástasis única, el poder conseguir una remisión completa mejorará la supervivencia, en estas pacientes un tratamiento agresivo y multidisciplinar debe ser considerado.
5.- El estudio mínimo de MBC incluye: historia clínica, exploración clínica, análisis hematológico y bioquímico completo, estudio por imagen del tórax, abdomen y huesos. El valor clínico de los marcadores tumorales no esta bien establecido para el diagnóstico o seguimiento, aunque su uso ayuda para evaluar la respuesta al tratamiento en pacientes con enfermedad no mesurable.
6.- La opción de tratamiento se debe tomar valorando la respuesta hormonal, el estado del HER2, el estado de la menopausia, el intervalo libre de enfermedad, los tratamientos previos y las respuestas obtenidas, la carga tumoral (definida como el número y lugar de las metástasis), edad biológica y disfunciones orgánicas, la necesidad de un rápido control de los síntomas, factores socio económicos, preferencia de la paciente y disponibilidad del tratamiento en el país de la paciente.
7.- El tratamiento hormonal es la opción preferida en la enfermedad con receptores positivos a menos que haya dudas de una resistencia hormonal. El tratamiento hormonal de primera línea en pacientes postmenopáusicas son los inhibidores de aromatasa, aunque el Tamoxifeno continúa siendo una opción válida. En mujeres premenopáusicas el Tamoxifeno combinado con la supresión ovárica es la primera opción excepto en tumores Tamoxifeno resistentes. El tratamiento óptimo del inhibidor de la aromatasa es incierto. Mantener el tratamiento hormonal después de la quimioterapia no está establecido pero es razonable, no se aconseja el tratamiento con quimioterapia y hormonoterapia al mismo tiempo.
8.- El Trastuzumab debe ser ofrecido pronto a todas las pacientes MBC HER2 positivo después del fallo del tratamiento hormonal, aunque el tratamiento del Trastuzumab con el tratamiento hormonal está en estudio en trabajos clínicos. El tratamiento cuando la enfermedad progresa con Trastuzumab es incierto y en estudio.
9.- Escoger entre el uso secuencial de citotóxicos o una quimioterapia combinada se debe tomar valorando los factores del parágrafo 6, para la mayoría de pacientes el uso secuencial de citotóxicos es similar a la quimioterapia combinada. La duración y número de sesiones debe ser individualizado a cada paciente.
10.- Hay pocos estándares del cuidado de pacientes con cáncer de mama metastático probados, por lo que la inclusión de pacientes en estudios bien diseñados, prospectivos y ramdomizados es una prioridad.
11.- La comunidad médica conoce los problemas ocasionados por el tratamiento de estas pacientes. Las decisiones deben de ser consensuadas.
12.- La calidad de vida es una información muy útil para tomar decisiones, de iniciar, cambiar o parar el tratamiento médico. 

Miembros de la Task Force. F.Cardoso, E.P.Winer, L Fallowfield, M.Namer, O Pagani, S Rodenhuis, E Senkus Konefka, A Wardley, A Costa

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Recommentations proposal from the European School of Oncology
(ESO) – MBC Task Force
The Breast (2007) 16, 9 -10