RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS DE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE MAMA

1. Recomendaciones generales

• Reduccio?n al mi?nimo posible del nu?mero de visitas hospitalarias, posponiendo las revisiones hasta el fin de la pandemia, reduciendo el nu?mero de pruebas diagno?sticas hospitalarias y sustituyendo visitas presenciales por consultas telefo?nicas.
• Proteccio?n de pacientes y sanitarios en las actividades hospitalarias con medidas adecuadas al nivel de exposicio?n. Es recomendable que todos los pacientes y personal sanitario porten mascarillas en las consultas externas. Los me?dicos deberi?an utilizar pijamas y batas tambie?n. Los me?dicos que atiendan pacientes ingresados infectados, deben disponer de los equipos de proteccio?n individual (EPI) apropiados.
• Se recomienda suspender las sesiones cli?nicas y otras reuniones de ma?s de 4-5 me?dicos. En las imprescindibles, los me?dicos debera?n llevar mascarillas, aunque este?n asintoma?ticos, en vista de los u?ltimos informes sobre el mecanismo de diseminacio?n del virus.
• Eleccio?n de las secuencias terape?uticas y regi?menes que, sin comprometer de forma relevante el prono?stico de los pacientes, sean ma?s acordes a la situacio?n actual, al reducir el riesgo de infeccio?n de los pacientes y el personal sanitario
• Valorar extracciones sangui?neas ambulantes en centros de salud, centros de especialidades o incluso a trave?s de atencio?n domiciliaria, segu?n las posibilidades locales.
• El cribado telefo?nico previo a la visita presencial, cuando e?sta es imprescindible, puede ayudar a la identificacio?n de pacientes sintoma?ticos sospechosos de infeccio?n.
• Asimismo, si la estructura del hospital lo permite, puede valorarse una estacio?n de cribado a la entrada al hospital, donde los pacientes y familiares son interrogados acerca de sus si?ntomas y su temperatura corporal registrada. En caso de sospecha de infeccio?n, los pacientes y/o acompan?antes no deberi?an entrar en contacto con otros pacientes y me?dicos, debiendo ser manejados de la forma establecida en caso de sospecha de infeccio?n por SARS-Cov-2.
• En cuanto a los estudios de evaluacio?n de respuesta al tratamiento, se recomienda individualizar su realizacio?n en funcio?n de la situacio?n de la paciente, valorando la posibilidad de demora si ello resulta seguro para ella, aun manteniendo un planteamiento flexible en caso de incidencias cli?nicas.

• En todos los casos, se indicara?n a las pacientes las medidas de prevencio?n de la infeccio?n por SARS-Cov-2 establecidas por el European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) y la Organizacio?n Mundial de la Salud (OMS).
• Se recomienda discutir expli?citamente con las pacientes el balance riesgo/beneficio de los tratamientos, asi? como las alternativas disponibles en la situacio?n de pandemia de COVID-19 teniendo en cuenta el prono?stico especi?fico, la edad, las comorbilidades (obesidad, patologi?as pulmonares y/o cardiaca, diabetes e insuficiencia renal o hepa?tica), y las circunstancias sociales de cada paciente y sus preferencias. Se recomienda dejar constancia por escrito de este proceso en la historia cli?nica en li?nea con las recomendaciones generales de la Sociedad Espan?ola de Oncologi?a Me?dica (SEOM).
• Individualizar la necesidad de transfusiones sangui?neas limita?ndolas a cuando sean estrictamente necesarias.
• En cuanto a la atencio?n de las pacientes incluidas en ensayos cli?nicos, el Grupo GEICAM de Investigacio?n en Ca?ncer de Mama se alinea con las recomendaciones de la Agencia Espan?ola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) del 16 de Marzo de 2020 y las actualizaciones perio?dicas de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), y esta? realizando recomendaciones especi?ficas para cada ensayo cli?nico con pacientes en tratamiento activo.

2. Cirugi?a

El Colegio Americano de Cirujanos (CAC) ha establecido unas pautas para la cirugi?a del ca?ncer de mama (CM) en funcio?n de las tres fases de la epidemia, que pra?cticamente no contemplan la cirugi?a oncolo?gica en las fases finales de ocupacio?n importante de los hospitales por pacientes infectados de COVID-19. La mayori?a de los hospitales espan?oles se encuentran actualmente en fases avanzadas, por lo que, de seguir las recomendaciones del CAC, se renunciari?a a la cirugi?a del ca?ncer de mama por un periodo de tiempo de duracio?n desconocida.

Creemos que la decisio?n de posponer o proceder a la cirugi?a del CM debe tomarse en el contexto de la situacio?n de cada hospital. Si el hospital puede garantizar un medio relativamente limpio y seguro para las pacientes, la cirugi?a es una opcio?n que no debe descartarse a priori en el momento actual, dado que los requerimientos de UCI son muy escasos tras la cirugi?a del ca?ncer de mama.

El escenario ideal seri?a aquel en el que la cirugi?a, pudiera permanecer como “santuario libre de COVID-19”. Como en el momento actual este objetivo resulta difi?cil, es importante establecer nuevas estrategias que reduzcan el riesgo de contagio asociado al procedimiento quiru?rgico:

• Antes del procedimiento quiru?rgico es necesario confirmar en lo posible que tanto las pacientes como el personal sanitario implicado en las cirugi?as esta?n, al menos libres de si?ntomas de COVID-19, e idealmente con test de COVID-19 negativos.
• Visita pre-quiru?rgica de la paciente en los Servicios de Cirugi?a y de Anestesia el mismo di?a, manteniendo distancia de seguridad y, si es posible, con el acompan?ante en la sala de espera.
• La cirugi?a debe ser lo menos agresiva posible y, cuando se pueda, en re?gimen de cirugi?a mayor ambulatoria, especialmente en las pacientes mayores, para reducir en lo posible la estancia en el hospital.
• Minimizar en lo posible las visitas en el postoperatorio utilizando suturas reabsorbibles y drenajes solo cuando sean imprescindibles.
• La reconstruccio?n auto?loga debe ser diferida.Aun en aquellos hospitales en condiciones de seguir realizando cirugi?a del ca?ncer de mama, debe plantearse una estrategia de reduccio?n del nu?mero de intervenciones, basada en la introduccio?n de tratamientos neoadyuvantes que permitan retrasar la cirugi?a hasta un momento en el que la pandemia se atenu?e.

En los hospitales en los que la cirugi?a del ca?ncer de mama este? ma?s limitada, deberi?an seleccionarse los casos en los que es ma?s difi?cil justificar un retraso, como el fin de la terapia neoadyuvante en enfermas en que se considera que no es posible o recomendable prolongar dicho tratamiento.

3. Neoadyuvancia

En las pacientes en estadios precoces que vayan a iniciar o este?n en curso de tratamiento (neo)adyuvante con quimioterapia y presenten si?ntomas sospechosos de infeccio?n o tengan historia de contacto estrecho reciente con un afectado, es necesario realizar PCR (reaccio?n en cadena de la polimerasa) para COVID-19 antes de iniciarla. En caso de positividad se retrasara? dicho tratamiento hasta confirmarse negatividad con una nueva PCR que se deberi?a realizar en las 2-3 semanas siguientes.

Ca?ncer de mama triple negativo

El tratamiento quimiotera?pico es crucial para la cura de estos tumores. La quimioterapia neoadyuvante es el tratamiento inicial usual en tumores triple negativos de ma?s de 1,5- 2 cms. o con ganglios positivos, aunque puede usarse en cualquier taman?o tumoral. Creemos que las enfermas con estas caracteri?sticas deben recibir quimioterapia neoadyuvante segu?n la pra?ctica esta?ndar durante la pandemia, aunque pueden seleccionarse los regi?menes aceptados que se consideren que reducen ma?s la exposicio?n de las pacientes y su riesgo de infeccio?n (dando preferencia a esquemas de quimioterapia de menor duracio?n, con menor riesgo de mielosupresio?n y trisemanales). Deben ponerse todos los medios disponibles para reducir el riesgo de infeccio?n por SARS-Cov-2, tanto durante la administracio?n de la quimioterapia (hospital de di?a limpio, uso de material protector en la propia enferma y personal sanitario) como despue?s (maximizar el aislamiento social, evitando incluso las excepciones actualmente permitidas, como salir a comprar, o visitar a familiares ancianos). El uso de factores estimulantes de colonias junto con la quimioterapia es muy recomendable. No nos parecen aceptables las reducciones de la dosis de quimioterapia para reducir el riesgo de mielosupresio?n.

Un problema particular lo representan las mujeres mayores de 70 an?os, en las que el riesgo de complicaciones graves en caso de infeccio?n por SARS-Cov-2es mayor. En estos casos, debe discutirse con la enferma el balance beneficio/riesgo de la quimioterapia neoadyuvante. La cirugi?a inicial (mientras este? disponible) es una opcio?n en espera de que en 4-5 semanas mejore la situacio?n para iniciar el tratamiento quimiotera?pico ajustado al riesgo, que sera? necesario en la gran mayori?a de los casos tras la cirugi?a y no deberi?a demorarse ma?s de ese periodo.

En las enfermas de menos de 70 an?os que rechacen tajantemente recibir quimioterapia neoadyuvante por miedo a infeccio?n por SARS-Cov-2, la cirugi?a inicial puede ser tambie?n una opcio?n, con las mismas consideraciones.

Ca?ncer de mama HER2-positivo

El tratamiento quimiotera?pico asociado a anticuerpos monoclonales anti-HER2 tambie?n es crucial para la cura de estos tumores. De igual forma, la quimioterapia neoadyuvante es el tratamiento inicial usual en tumores HER2-positivos de ma?s de 1,5-2 cm o con ganglios positivos, aunque puede usarse en cualquier taman?o tumoral. Creemos que las recomendaciones para el manejo de este subtipo se superponen con las sugeridas para el ca?ncer de mama triple negativo recogidas en el apartado anterior.

Ca?ncer de mama receptor hormonal positivo y HER2-negativo (“luminal”)

La mayori?a de los tumores luminales son de riesgo bajo de recurrencia, por lo que la cirugi?a es la terapia inicial de eleccio?n. En aquellas mujeres que no deseen operarse en la situacio?n actual, o si existe sobrecarga de quiro?fanos, la terapia endocrina neoadyuvante encaminada a retrasar la cirugi?a hasta que pase la actual crisis puede ser una opcio?n a considerar, particularmente en mujeres mayores de 70 an?os, y en pacientes con tumores con alta expresio?n de receptores hormonales y KI67 bajo.

En los tumores luminales, el beneficio esperable de an?adir quimioterapia (neoadyuvante o adyuvante) a la terapia endocrina puede estimarse mediante factores cli?nico-patolo?gicos cla?sicos. Las enfermas con grado histolo?gico 3, KI67 elevado o afectacio?n axilar importante en general se benefician ma?s de la quimioterapia. Las plataformas geno?micas (Oncotype, Mammaprint, Prosigna, Endopredict) y las herramientas online como ePrognosis https://eprognosis.ucsf.edu/ ) aportan un valor an?adido para establecer el prono?stico y la necesidad de quimioterapia.

En los tumores luminales de alto riesgo, la quimioterapia neoadyuvante (en contraposicio?n a la quimioterapia postquiru?rgica) puede aportar beneficios a la paciente en te?rminos de aumento de la tasa de cirugi?as conservadoras y establecimiento del prono?stico, pero no de aumento de supervivencia. Estos beneficios deben analizarse en conjunto con el posible aumento del riesgo de infeccio?n por SARS-Cov-2 y la disponibilidad de cirugi?a, para decidir si la cirugi?a inicial puede ser la mejor opcio?n (aunque la quimioterapia debera? administrarse despue?s en todo caso).

Las precauciones sobre el uso de la quimioterapia neoadyuvante son las mismas descritas para los tumores triple negativos.

4. Adyuvancia Recomendaciones generales:

• En general, las consideraciones discutidas para quimioterapia neoadyuvante son aplicables a la quimioterapia adyuvante.
• En pacientes mayores de 70 an?os, debe evaluarse adecuadamente el estado de salud para estimar las expectativas de vida y el balance riesgo/beneficio de la quimioterapia. Herramientas online como ePrognosis https://eprognosis.ucsf.edu/ y las plataformas geno?micas pueden ser de utilidad.
• Puede valorarse el retrasar el inicio de terapias siste?micas adyuvantes inmunosupresoras hasta un momento en el que la pandemia presente menor tensio?n de los recursos hospitalarios o riesgo de contagio, aunque la decisio?n debe tomarse individualmente en base al riesgo de la paciente y el subtipo del tumor.Ca?ncer de mama triple negativo

1. La quimioterapia adyuvante es una parte crucial del tratamiento de estos tumores y debe ser administrada de la manera ma?s eficaz posible en el contexto actual.
2. El retraso en el inicio de la quimioterapia adyuvante del ca?ncer de mama triple negativo se asocia con un incremento del riesgo de recidiva y muerte. En estos tumores recomendamos empezar la quimioterapia adyuvante no ma?s tarde de 2 meses tras la cirugi?a.
3. En los pacientes de edad avanzada con claro beneficio/riesgo para el uso de quimioterapia adyuvante, deben valorarse esquemas con poca toxicidad hematolo?gica y baja frecuentacio?n hospitalaria. Considerar el uso profila?ctico de factores estimulantes de colonias para reducir el riesgo de neutropenia.
4. En las pacientes jo?venes, se valorara? individualmente el tipo de re?gimen a utilizar y se recurrira? a factores estimulantes de colonias para reducir el riesgo de infecciones.
5. La extensio?n del tratamiento adyuvante con capecitabina durante 6-8 meses enpacientes de alto riesgo o con ausencia de respuesta completa patolo?gica tras quimioterapia neoadyuvante no debe suponer un problema, aunque recomendamos valorar la realizacio?n de extracciones sangui?neas en centros de salud, centros de especialidades o incluso a trave?s de atencio?n domiciliaria, segu?n las posibilidades, y el control telefo?nico de la toxicidad.

Ca?ncer de mama HER2-positivo

1. La quimioterapia adyuvante y los anticuerpos monoclonales son una parte crucial del tratamiento de estos tumores y deben ser administrados de la manera ma?s eficaz posible en el contexto actual.
2. En tumores HER2-positivo/Receptor hormonal-positivo no existen datos para el uso exclusivo de terapia adyuvante basada en anti-HER2 y terapia endocrina, por lo que no se recomienda como opcio?n va?lida durante la pandemia.
3. Recomendamos valorar el uso de trastuzumab subcuta?neo para reducir el tiempo de permanencia hospitalaria.
4. La duracio?n esta?ndar de la exposicio?n a la terapia anti-HER2, contando la fase neoadyuvante y adyuvante es de 52 semanas. Sin embargo, en tumores HER2- positivo de buen prono?stico, estadios I-II o con respuesta completa patolo?gica tras quimioterapia neoadyuvante, podri?a valorarse en la situacio?n actual una menor duracio?n del tratamiento con trastuzumab (6 meses), para reducir el nu?mero de visitas hospitalarias.
5. En caso de utilizacio?n de quimioterapia neoadyuvante asociada a anticuerpos anti- HER2, es admisible retrasar la continuacio?n de la terapia anti-HER2 adyuvante (2-3 meses).
6. En tumores en los que no se haya obtenido una respuesta completa patolo?gica tras quimioterapia neoadyuvante no vemos inconveniente en la situacio?n actual para la administracio?n adyuvante de trastuzumab-TDM1. Se puede demorar su uso hasta tres meses tras la cirugi?a

Ca?ncer de mama receptor hormonal positivo y HER2-negativo (“luminal”)

1. En tumores con estadios II, si el perfil inmunohistoqui?mico asi? lo indica, recomendamos el uso de plataformas geno?micas, incluyendo tumores con afectacio?n ganglionar limitada, para limitar el uso de quimioterapia.
2. Herramientas online como PREDICT son tambie?n de utilidad para estimar el riesgo de recidiva y el beneficio de la quimioterapia adyuvante [https://breast.predict.nhs.uk/]
3. En tumores que han recibido tratamiento hormonal neoadyuvante, recomendamos el uso de PEPI score para guiar la decisio?n de quimioterapia adyuvante.
4. En el caso de que la evaluacio?n riesgo/beneficio indique el uso de quimioterapia adyuvante, se puede retrasar su inicio hasta un ma?ximo de tres meses tras la cirugi?a sin detrimento en la eficacia.
5. Los regi?menes mieloto?xicos deben administrarse junto con G-CSF profila?ctico desde el primer ciclo.

5. Radioterapia

Los pacientes oncolo?gicos tienen un riesgo aumentado de sufrir complicaciones respiratorias graves en caso de padecer una infeccio?n por SARS-Cov-2. Por ello las sociedades europeas, European Society of Radiation Oncology (ESTRO), y la americana American Society for Radiation Oncology (ASTRO) plantean diversas estrategias que van desde retrasar la irradiacio?n, o favorecer la omisio?n de la misma en algunos casos muy seleccionados, al empleo de esquemas de irradiacio?n ultracortos o incluso irradiacio?n preoperatoria.

Retrasar la irradiacio?n

En aquellas pacientes en las que se pueda, se valorara? retrasar la irradiacio?n hasta un ma?ximo de 12 semanas tras la cirugi?a.

Valorar omitir la irradiacio?n

Las gui?as internacionales proponen valorar la omisio?n de la irradiacio?n en aquellos casos de pacientes mayores de 70 an?os, con un tumor inferior a 2 cm, Grado I, sin signos de mal prono?stico local (ausencia de infiltracio?n angio- linfa?tica y perineural), ma?rgenes quiru?rgicos no afectados, ausencia de afectacio?n ganglionar, receptores hormonales positivos y HER2- negativo, y siempre de acuerdo con que la paciente asuma un mayor riesgo de recidiva local.

Irradiacio?n con esquemas ultracortos

El Grupo Espan?ol de Oncologi?a Radiotera?pica de Mama (GEORM), recomienda adelantar la implantacio?n de los esquemas ultracortos y no omitir la irradiacio?n en ninguna paciente en la que este? indicada, de acuerdo con el protocolo RHEMA que esta? basado en los resultados de los estudios UK FAST Trial, UK FAST-FORWARD Trial y HAI-5.

En casos seleccionados, de acuerdo a los criterios definidos por los grupos cooperativos de GEC-ESTRO y ABS-ASTRO (edad >50 an?os, T <3cm, pN0, G1-2, luminal A), puede considerarse la realizacio?n de irradiacio?n parcial de la mama bien mediante radioterapia intraoperatoria en el momento de la tumorectomi?a/cuadrantectomi?a o bien mediante radioterapia externa administrando dosis de 30 Gy en 5 fracciones diarias de 6 Gy sobre lecho tumoral con margen.

Irradiacio?n preoperatoria

El retraso en la intervencio?n quiru?rgica derivado de la crisis actual puede provocar que se retrase el tratamiento local en pacientes en las que este tratamiento sea muy importante. La irradiacio?n preoperatoria es una opcio?n a considerar, ya que se asocia con una tasa no despreciable de respuestas patolo?gicas que permiten retrasar la cirugi?a, e incluso, mejorar el prono?stico de las pacientes. GEORM ha elaborado el protocolo RAPOCAMA de irradiacio?n preoperatoria.

Finalmente, para las pacientes de mayor edad, a las que probablemente no se indicara? cirugi?a, se propone el esquema hipofraccionado (6,5 Gy semanales durante 5 semanas hasta una dosis total de 32,5 Gy), pudiendo administrar una sobreimpresio?n de 2 fracciones de 6,5 Gy. En este caso si se quieren incluir los ganglios, e?stos se irradiara?n con fracciones de 5,5 Gy hasta una dosis total de 27,5 Gy.

6. Enfermedad metasta?sica luminal

El tratamiento de la Enfermedad Metasta?sica Luminal tiene un objetivo paliativo: mejorar la calidad de vida y prolongar la supervivencia.

En la crisis visceral las gui?as recomiendan la quimioterapia como el tratamiento de eleccio?n, aunque este concepto esta? en revisio?n desde la incorporacio?n a la cli?nica diaria de los inhibidores de CDK 4/6 (CDK4/6-i). En el momento de crisis actual excepcionalmente puede considerarse el tratamiento de la crisis visceral con agentes CDK4/6-i junto con la terapia endocrina en situaciones en las que consideremos que la enfermedad puede ser muy sensible a la terapia endocrina.

En las mujeres premenopa?usicas, hay suficiente evidencia para establecer que la supresio?n ova?rica an?adida a la terapia endocrina esta?ndar mejora la supervivencia en aquellas mujeres premenopa?usicas con Ca?ncer de Mama Metasta?sico luminal. Por esa razo?n debemos inducir la supresio?n ova?rica en estas pacientes, bien con ana?logos de LHRH administrados mensualmente (p.e Goserelina 3.6 mg sc) o bien mediante oferectomi?a quiru?rgica. En la situacio?n de emergencia actual parece preferible la supresio?n ova?rica hormonal a la quiru?rgica.

El tratamiento con CDK4/6-i se asocia con neutropenia grado >3 en un alto porcentaje de pacientes (>60%) y linfopenia grado >3 en un pequen?o grupo de pacientes (~6%). La neutropenia se puede asociar a mayor riesgo de sobreinfeccio?n bacteriana que pueda complicar una infeccio?n vi?rica, mientras que la linfopenia esta? asociada con una evolucio?n ma?s desfavorable en aquellas personas que tengan infeccio?n por SARS-Cov- 2. En el contexto de pandemia actual no hay au?n una evidencia suficiente para desaconsejar el tratamiento con CDK4/6-i en pacientes con Ca?ncer de Mama Metasta?sico y enfermedad luminal. En cualquier caso, se debe ponderar individualmente el beneficio/riesgo de iniciar o continuar un tratamiento con CDK4/6- i. En caso de linfopenia, puede valorarse la supresio?n transitoria del inhibidor de CDK 4/6, manteniendo la terapia endocrina, hasta que pase la situacio?n actual de crisis.

Tras la progresio?n a los CDK4/6-i se recomienda valorar una segunda li?nea de terapia endocrina asistencial. La combinacio?n de everolimus con una hormona debe valorarse en detalle porque este fa?rmaco puede producir complicaciones, particularmente neumonitis to?xica o inmunosupresio?n, que pueden generar confusiones diagno?sticas o complicar el curso de una infeccio?n por SARS-Cov-2.

En ausencia de una sospecha cli?nica de infeccio?n por SARS-Cov-2 no hay una recomendacio?n especifica de que se tenga que testar a las pacientes con enfermedad meta?stasica luminal que vayan a empezar un tratamiento paliativo con terapia endocrina +/- CDK4/6-i. La excepcio?n seri?a en aquellas pacientes en las que sepamos que hayan tenido un contacto amplio con personas infectadas de COVID-19.

En las pacientes con infeccio?n por SARS-CoV-2, idealmente habri?a que comprobar la negatividad para el virus antes de considerar la reintroduccio?n del CDK4/6-i, en monoterapia o en combinacio?n, y lo mismo aplica a cualquier otra terapia citoto?xica. Si no existe la posibilidad de testado, una opcio?n razonable es esperar al menos 2 semanas desde que haya desparecido toda la sintomatologi?a asociada a infeccio?n COVID-19 y en ese momento ponderar la necesidad (riesgo/beneficio) de la reanudacio?n del tratamiento.

En cuanto a la terapia citoto?xica, aunque los taxanos y las antraciclinas son los fa?rmacos que obtienen tasas de respuestas ma?s altas en la enfermedad luminal metasta?sica, en el contexto actual debe valorarse el uso de otras quimioterapias menos to?xicas, como la capecitabina o la vinorelbina oral. Si la opcio?n final es un taxano, una antraciclina o eribulina, se recomienda el uso de factores estimulantes de colonias.

7. Enfermedad metasta?sica triple negative

Como recomendaciones generales para el tratamiento de pacientes con Ca?ncer de Mama triple negativo (CMTN) con quimioterapia, y tras una evaluacio?n individualizada, se recomienda:

• Ajustar los esquemas de quimioterapia para reducir el nu?mero de visitas presenciales, utilizando preferentemente esquemas trisemanales en lugar de semanales.
• Considerar la posibilidad de empezar terapia de soporte con factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) para minimizar la neutropenia y reducir el uso de corticosteroides segu?n las caracteri?sticas del esquema utilizado.
• Dar preferencia a esquemas de quimioterapia oral (capecitabina, vinorelbina,…) como alternativa a la vi?a parenteral cuando ello sea posible.
• Valorar la opcio?n de esquemas de quimioterapia con menor mielosupresio?n asociada y por lo tanto, menor riesgo de neutropenia febril, con preferencia de esquemas en monoterapia versus combinaciones y valorar el uso de factores estimulantes de colonias.A continuacio?n, realizaremos mencio?n especi?fica a algunas terapias biolo?gicas empleadas en el tratamiento de las pacientes con CMTN avanzado:
  • Inhibidores de PARP (como olaparib y talazoparib): considerar individualmente el beneficio frente al riesgo de mielotoxicidad (anemia, leucopenia/neutropenia y/o trombocitopenia) y el potencial de interacciones medicamentosas a trave?s de CYP3A (olaparib) y P-gp (talazoparib) segu?n ficha te?cnica. La neumonitis es un evento adverso poco frecuente (< 1% con olaparib) pero se debe considerar en este escenario.
  • Antiangioge?nicos (como bevacizumab): considerar individualmente el beneficio an?adido frente al riesgo trombo?tico/hemorra?gico en el contexto epidemiolo?gico actual.
  • Antiresortivos (como denosumab y a?cido zoledro?nico, entre otros): reconsiderar la administracio?n de esta terapia de soporte en la situacio?n actual, planteando su administracio?n ma?s espaciada (trimestral), salvo para terapia urgente de hipercalcemia.

8. Enfermedad metasta?sica HER2-positiva

1. Pacientes con enfermedad luminal HER2-positivo y Receptor hormonal-positivo

Podemos encontrar dos situaciones:

1. Pacientes en tratamiento con quimioterapia y terapia anti-HER2 con enfermedad controlada, en las que nos podemos plantear suspender la quimioterapia e iniciar terapia endocrina oral con inhibidores de aromatasa (IA) +/- goserelina en pacientes premenopa?usicas manteniendo el bloqueo anti-HER2.
2. Pacientes que inician tratamiento de primera li?nea, en estos casos planteamos dos opciones segu?n la edad:
   • En las pacientes de menos de 70 an?os puede plantearse la pauta que menos visitas hospitalarias precise y se asocie con menor riesgo de toxicidad. Paclitaxel cada tres semanas con doble bloqueo anti-HER2 puede ser una opcio?n. Si se utiliza docetaxel, es recomendable el uso de factores estimulantes de colonias desde el primer ciclo.
   • En pacientes de ma?s de 70 an?os pueden valorarse regi?menes de quimioterapia poco mielosupresores, como capecitabina o vinorelbina ma?s anticuerpos anti- HER2. La opcio?n de hormonterapia asociada a anticuerpos es una alternativa si la paciente tiene una carga tumoral baja.Pueden utilizarse estas opciones tambie?n en li?neas sucesivas.

Pacientes con enfermedad HER2-positivo y Receptor hormonal-negativo

En pacientes en primera li?nea, en las que la supervivencia global supera los 5 an?os, si son menores de 70 an?os, especialmente si tienen si?ntomas de ca?ncer de mama, en las que no se pueda demorar el tratamiento, valorar iniciar quimioterapia con taxanos a ser posible en re?gimen trisemanal, y/o vinorelbina o capecitabina asociados a pertuzumab y t