Autor del resumen:Dr. Màximo Izquierdo Sanz
Autor de la publicación:
Nombre de la publicación:American Society of Breast Disease
Fecha de la publicación:14/04/2007
Mamografía de chequeo en mujeres entre 40 y 49 años
El Colegio Americano de Médicos (ACP) ha publicado recientemente una guía para el chequeo mamográfico en mujeres entre 40 y 49 años, recomendando que la decisión se base: en la valoración de los riesgos y beneficios del chequeo, la preferencia de la paciente y el perfil de riesgo de cáncer de mama. (1) Este fue el tema que trató el Dr. Kopans, quien dijo que apoyaba la posición de la Sociedad Americana del Cáncer de la mamografía anual en mujeres mayores de 40 años. (2,3)
Varios estudios sobre el chequeo mamográfico que han incluido mujeres entre 40 años y más, han demostrado que la mamografía reduce la mortalidad por cáncer de mama. (4,5) La mayoría de estos estudios han incluido mujeres mayores de 40 años, pero el grupo de mujeres menores de 50 años es demasiado pequeño para extraer conclusiones válidas para este grupo de edad. Los grandes estudios de chequeo son a veces difíciles de interpretar debido al sesgo de selección de las mujeres. Por ejemplo en el Canadian Breast Cancer Screening las mujeres fueron exploradas entes de ser incluidas en el estudio (6,7), lo que permite la exclusión de aquellas mujeres con anomalías palpables.
En el estudio Breast Cancer Detection Projet (8) y en los estudios de chequeo suecos (5), en el grupo de observación se incluyeron mujeres que recibían mamografías y mujeres que no recibían mamografías en el grupo de chequeo. Así mismo la mejoría de la calidad de la mamografía hace que muchos estudios antiguos sean ahora obsoletos y no valorables.
La ACP argumenta en contra la mamografía de chequeo entre 40 y 50 años, la baja incidencia de cáncer de mama en este grupo de edad, el elevado índice de no participación y la elevada tasa de falsos positivos en la biopsia. Pero según el Dr. Kopans la participación y los falsos positivos en la biopsia no varían con la edad. En 1995 la incidencia de cáncer de mama era casi idéntica para mujeres de 40- 49 años y para mujeres de 50 – 59 años, 16% y 17% respectivamente. Hay un constante aumento del riesgo con la edad, pero no un aumento repentino a los 50 años.
La ACP sugiere que la mamografía en mujeres entre 40 y 49 años debe hacerse en base a su riesgo de cáncer de mama, que se podrá determinar con la ayuda del modelo de Gail (9), aunque no hay datos de programas de chequeo basados en el riesgo que lo que confirmen.
Dado que el 75% – 80% de las mujeres no tienen ninguna predisposición genética la recomendación de la CP parece poco práctica.
Pero los datos del Registro del Cáncer de Rhode Island que mostraron una mejor supervivencia de las mujeres con cáncer de mama en los últimos 20 años, atribuible al hecho de que Rhode Island tiene la mayor tasa de chequeo mamográfico.(10)
Definir el papel de la Resonancia Magnética en el Tratamiento conservador
Hubo un debate entre Constance Lehman y Monica Morrow en donde se puso de evidencia la controversia en el uso rutinario de la Resonancia Magnética (RM).
El Dr. Lehman citó los resultados del estudio ACRIN Trial 6667 (11), en donde la probabilidad de detectar un cáncer de mama contralateral usando RM en el estudio inicial de un mujer diagnosticada de cáncer de mama es del 3’1%, la sensibilidad de la RM en la mama contralateral es del 91%, la especificidad del 88% y el valor predictivo negativo del 99%.
Alrededor del 12’5% de las mujeres con una biopsia debido a la RM, alrededor de la cuarta parte fueron positivas para cáncer y alrededor del 60% fueron cánceres invasivos, con un diámetro medio de 10’9 mm, el diagnóstico no tenía relación con la densidad mamaria, el estado de la menopausia o las características histológicas del cáncer.
Según el Dr. Lehman la RM es útil en el estadio del tumor, para evaluar el tamaño, la multifocalidad, la multicentricidad, y la afectación ganglionar.
Un análisis combinado de los estudios publicados, que incluyeron alrededor de 1500 mujeres, la RM detectó enfermedad entre un 10% y un 34%, con una media del 16%, de los cuales el 9% eran multicéntricos. De las 1200 candidatas a un tratamiento conservador, en un 16% cuando se utilizó la RM se hizo mastectomía.
La Dra. Morrow argumentó que los resultados del tratamiento conservador sin RM han sido excelentes sin excelentes sin Resonancia Magnética y las recidivas locales fueron menores de lo que se predecía en estos estudios. Muchos estudios han demostrado que la multifocalidad en la mama varía entre el 32% y el 63%, pero las cifras de recidivas locales son menores. Estas recidivas son probablemente nuevos cánceres que no se podrían encontrar con la Resonancia.
En los estudios de NSABP la radioterapia disminuye las recidivas (3’5%-6’5% a los 10años) (12)
La Resonancia Magnética en el Carcinoma Lobulillar, que se asocia a multicentricidad, conduce a un cambio en la actitud hasta en el 50% de las pacientes en estudios publicados, pero este tipo de cáncer no se ha asociado a unas tasas más bajas de tratamiento conservador o a unas cifras de recidivas mas altas (13) La Dra. Morrow dijo que la Resonancia Magnética debe ser evaluada en relación con el resultado clínico.
Solo un estudio publicado (14) estudió retrospectivamente el efecto de la Resonancia Magnética en las recidivas locales, comparando pacientes tratadas con n tratamiento conservador y estudias con y sin Resonancia Magnética. Con un tiempo medio de seguimiento de 40 meses, la tasa de recudidas locales en las pacientes estudiadas convencionalmente fue del 6’8% comparado con el 1’8% de las pacientes estudiadas con Resonancia Magnética, el riesgo de cáncer de mama contralateral fue del 4% y el 1’7% respectivamente. Pero este estudio ha tenido críticas porque las características del tumor y de su tratamiento fueron más favorables en el grupo de la Resonancia Magnética.
El riesgo de cáncer de mama contralateral no puede ser tan alto como el que sugiere el estudio ACRIN (American College of Radiology Imaging Network ) 3’1% (15)
Gao y cols publicaron un riesgo de cáncer de mama contralateral a 5 años similar del 2’9% (16)
NSABP también encontró un 2’9% de cáncer de mama contralateral, que disminuía a 1’7% en las mujeres que recibían Tamoxifeno. (17)
Según el Dr. Lehman el uso sistemático de la Resonancia Magnética da un beneficio clínico, pero no debe ser utilizado para pacientes con riesgo normal. La alternativa es la ecografía que es más útil para el carcinoma ductal in situ (DCIS) que para el carcinoma lobulillar in situ (LCIS), que es operador dependiente (18), recomienda el uso rutinario de la mamografía y la ecografía, reservando la Resonancia Magnética a aquellas pacientes que pueda tener una clara repercusión clínica. Identificar las pacientes candidatas a una irradiación parcial de la mama versus no irradiación puede ser un futuro estudio.
Una de las sesiones trató la quimioterapia neoadyuvante (el programa óptimo neoadyuvante, la seguridad del tratamiento conservador, el cambio de indicaciones para la radioterapia postmastectomia y el momento del estudio de los ganglios. El NSABP B18 (19) que estudio a pacientes con quimioterapia neoadyuvante versus quimioterapia adyuvante con doxorrubicina y ciclofosfamida, no hubo diferencias en la supervivencia, pero hubo mas tratamientos conservadores con la quimioterapia neoadyuvante (68% versus 60 %), pero en las mujeres que se había previsto una mastectomía al inicio pueden tener un mayor riesgo de recidiva con un tratamiento conservador. El NSABP B18 a los 9 años encontró un 15’9% de recidivas locales frente a un 9’9% en las mujeres que se había previsto inicialmente un tratamiento conservador .
En el NSABP B27 (20) las mujeres fueron randomizadas en recibir: doxorrubicina y ciclofosfamida preoperatorio, doxorrubicina y ciclofosfamida preoperatorio seguida de un taxano (docetaxel) y doxorrubicina y ciclofosfamida preoperatorio seguido de una quimioterapia postoperatoria con taxanos. La respuesta patológica completa (pCR) fue del 13’7% con la doxorrubicina y ciclofosfamida preoperatorio versus 26% con doxorrubicina y ciclofosfamida preoperatorio seguida de docetaxel. Factores asociados a la pCR fueron los receptores de estrógeno negativos, alto grado, un índice de proliferación alto, captación de la 18 fluor deoxy glucosa, retención prolongada del sestamibi y BRCA positivo.
Se dijo que la quimioterapia neoadyuvante requiere planificar la cirugía, se necesita un marcador radio opaco para asegurar la exactitud de la escisión y los márgenes deben ser estudiados cuidadosamente, el carcinoma lobulillar debe ser estudiado con atención porque es muticéntrico, y con frecuencia se asocia con una baja tasa de pCR, y a una menor tasa de tratamientos conservadores.
El Dr. Buchholz, del MD Anderson, mostró su experiencia con la quimioterapia neoadyuvante (20,21), tenía un 10% de recidivas a los 10 años después de una quimioterapia basada en doxorrubicina. La presencia de invasión linfovascular y cáncer residual mayor a 2 centímetros se asociaba a unas cifras de recidivas locales del 25% y del 27% respectivamente.
El tamaño tumoral (T) y la multifocalidad dieron un 20% de recidivas a 5 años. Estos resultados permitieron elaborar un índice para valorar el éxito de un tratamiento conservador. Pacientes con puntuaciones bajas tenían a 10 años unas tasas de control del 96% frente al 55% de las pacientes con puntuaciones altas. El índice tuvo en cuenta: si eran N2 o N3, la invasión linfovascular, si había mas de 2 centímetros de enfermedad residual, y la multifocalidad. (20,21)
En el NSABP B27, la pCR fue del 17% en los ductales, y del 10% en los lobulillares, con una recidivas del 3’7% y del 2% respectivamente.
En el congreso se planteó la siguiente cuestión Todas las pacientes después de la mastectomía post quimioterapia neoadyuvante precisan radioterapia, el Dr. Buchhloz dijo que el riesgo de recidiva locoregional fue del 19% en aquellas pacientes con pCR, y del 28% en las pacientes con cáncer residual,, lo que sugiere que la radioterapia post mastectomía no se puede basar solamente en la respuesta (22). Con la adición de la radioterapia la cifra de recurrencias en pacientes con estadio III baja de un 20% a un 9%, pero el descenso en las pacientes con estadio II no es significativa, bajan de un 9% a un 5%. (23).
En el NSABP B18 las pacientes tratadas con mastectomía (ninguna de ellas recibió radioterapia), la tasa de recidivas fue del 0% con pCR y del 10’5% en las pacientes con cáncer residual sin afectación ganglionar y del 20’3% en los casos que había afectación axilar. La mayoría de estas pacientes eran T1 y T2 (24), lo que sugiere que en estadios iniciales, el grado y la localización del tumor residual debe usarse para determinar la necesidad de la radioterapia post mastectomía después de la quimioterapia primaria.
Otra cuestión que se trató es cuando debe de hacerse la biopsia de ganglio centinela, antes o después de la quimioterapia primaria; en el NSABP B18 en un 30% de los casos varió el estadio axilar, y se planteó si sería útil después de la quimioterapia por los falsos negativos. En los estudios realizados por NSABP realizados entre 2004 y 2006, la tasa de falsos negativos fue del 8%. En el NASBP B27 la cifra de identificación fue del 85% con un 11% de falsos negativos
En el NSABP B27 las recidivas regionales fué del 4% globalmente, independientemente de la respuesta. Dado que la quimioterapia ya estaba prevista a veces no es necesario conocer el estado patológico del ganglio centinela antes de la quimioterapia primaria.
Los estudios de NSABP y de Aberdeen han demostrado un aumento de pCR, así como con el Trastuzumab que triplica la pCR (24). NSABP y CALGB están evaluando el Trastuzumab y Lapatinib, junto a un taxano, y el ECOG y NSABP están estudiando la adición del bevacizumab a la quimioterapia.
Otras sesiones trataron el LCIS, entidad asociada a un aumento de 5 veces el riesgo relativo de cáncer de mama invasivo. El tratamiento actual del LCIS es generalmente la observación, pero históricamente las opciones han oscilado entre una mastectomía unilateral a una mastectomía bilateral.
Dado que alrededor de dos tercios de cánceres invasivos relacionado con LCIS aparecen en la mama ipsilateral, alguno enfoques realizan mastectomía con biopsia contralateral.
En el NSABP B17 (25) de 180 con LCIS, erróneamente incluidas en el estudio, solamente el 3’3% de las pacientes tratadas con cirugía sola desarrollaron cáncer invasivo.
Una variante del LCIS, el LCIS pleomórfico, (descrito por Frost en 1996) se cree que se comporta como un DCIS, se caracteriza por un pleomorfismo, aumento del citoplasma y nucleolos anormales, RE positivo y E-cadherina negativa. Aunque los datos son limitados, hay consenso en que estas lesiones deben de ser extirpadas completamente.
El LCIS clásico debe ser extirpado completamente o cuando coexiste con un cáncer invasivo los márgenes deben de ser negativos. Hay poca información para orientar al clínico. Los estudios de NSABP vieron en pacientes con LCIS una disminución de nuevos casos con Tamoxifeno pero no con Raloxifeno.
El NSABP B17 fue el primer estudio randomizado de DCIS, encontró que la radioterapia después de la cirugía disminuía las recidivas ipsilaterales (la mitad de las cuales son invasivas) de un 32% a un 16% a 12 años. La cifras de cáncer ipsilateral y contralateral fue de 8’1% y 5’0% por 1000 pacientes por año respectivamente (26). El estudio EORTC 10353 confirmó la eficacia de la radioterapia después de la cirugía.
El NSABP B17 encontró que la comedonecrosis y el estado de los márgenes se asociaban con recidiva, que eran reducidas con la radioterapia. EORTC encontró que las pacientes menores de 40 años, DCIS palpable, subtipos sólido y cribiforme y márgenes positivos se asociaban a recidiva.
El Dr. M.J.Silvestein que es necesario un centímetro de margen libre para omitir la radioterapia (27), según sus datos con 1 cm. de margen tenía un 6’5% de recidivas sin radioterapia y un 2’5% con radioterapia.
En el NSABP B24 (en donde todas las pacientes tenían radioterapia), demostró que el Tamoxifeno reducía las recidivas un 37% y un 49% en pacientes RE positivos (casi el 80% de las pacientes en el estudio eran RE positivos).
Hay estudios en curso de DCIS HER2 positivo, con radioterapia o Trastuzumab con radioterapia.
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