Thresholds for therapies: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2009

Por Administrador SESPM

Autor del resumen:Dr. Màximo Izquierdo Sanz
Autor de la publicación:
Nombre de la publicación:Annals of Oncology Advance Access published online on June 17, 2009
Fecha de la publicación:17/06/2009

Abstrac

Todo nivel de Receptor de estrógeno se considera suficiente para realizar un tratamiento adyuvante con hormonoterapia en casi todos los pacientes.
La sobreexpresión de HER2 es una indicación para el tratamiento anti HER2. Las indicaciones del tratamiento citotóxico adyuvante se perfeccionaron, reconociendo el papel de los factores de riesgo, así como los marcadores de proliferación, incluyendo los análisis multigénicos de microarrays. 

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En el 11th St Gallen hubo más de 4800 médicos de 101 países. Cuanto más se sabe del cáncer de mama como una enfermedad heterogénea, mayor es la necesidad de afinar en el tratamiento. Se reconoció el valor de los ensayos clínicos para identificar los tratamientos eficaces, pero aún están lejos de definir el tratamiento óptimo en pacientes individualmente. Por ejemplo, el control local es básico para mejorar la supervivencia, en general, y especialmente en pacientes de bajo riesgo; pero es superado por el riesgo de metástasis a distancia en pacientes de alto riesgo.
Del mismo modo, mientras la quimioterapia mejora el pronóstico en general, en pacientes, pacientes con cáncer hormonosensible deben recibir tratamiento hormonal. Se pueden definir subgrupos por métodos convencionales de anatomía patológica y por análisis de multigenes con microarrays, en donde con la quimioterapia se obtiene muy poco o ningún beneficio.
Se presentó nuevos datos en las áreas de la genética, biología tumoral, terapéutica experimental, cirugía, radioterapia y tratamiento adyuvante sistémico:

Epidemiología y cambios en la incidencia del cáncer de mama. – La disminución en algunos países de la incidencia del cáncer de mama es debido a los recientes cambios en el uso del tratamiento hormonal sustitutivo en mujeres postmenopaúsicas. (1) Por lo tanto el aumento de la incidencia puede atribuirse a la utilización de estrógenos y progesterona, pudiéndose considerar parcialmente reversible. (2).
Predisposición genética. – Genes de alta penetrancia como BRCA1 y BRCA2 tienen alrededor de 2000 mutaciones cada uno. Hay genes que conllevan un pequeño aumento del riesgo, pero que son relativamente frecuentes en la población, estos genes tienen poco valor para asesorar a las personas, pero puede ser útil en el análisis de políticas de salud pública. (3) Mutaciones de BRCA1 se asocian con fenotipo triple negativo, que precisan la valoración clínica de nuevos tratamientos, inhibidores de la polimerasa (ADP- ribosa) y agentes que dañan el DNA. (4.5).
Quimioprevención con SERM.- Se presentaron los resultados de 5 años de Lasofoxiceno (6) en más de 8000 mujeres con osteoporosis. La dosis de 0’5 mgr/día fue más eficaz que dosis menores, con una menor incidencia de cáncer de mama receptor de estrógeno positivo, incidencia de cáncer de mama, fracturas vertebrales y no vertebrales, accidentes cerebro vascular y enfermedades coronarias. (7) Estos hallazgos sugieren que es mejor que la prevención con Tamoxifeno, no hubo un aumento del cáncer de endometrio aunque hubo un aumento de tromboembolismo venoso, similar al observado con el Tamoxifeno.
Estudios del genoma.- Un citocromo es un concepto que incorpora los factores que interaccionan con el genoma, como los que afectan al receptor de estrógeno. En el citocromo del receptor de estrógeno se ha identificado el FOXA1 como un componente importante. (8,9) En modelos experimentales la eficacia del Tamoxifeno requiere la supresión del HER2 que a su vez es regulado por el equilibrio entre PAX2 y AIB 1. (10).
Células madre. – La hipótesis de células madre en el cáncer de mama viene refrendada por estudios preclínicos en donde una subpoblación de células identificadas por aldefluor son capaces de transplantar tumores en modelos animales y parecen tener las características de autorenovación de las células madre. (11) La detección de dichas células en microarrays de tejido tumoral identifica pacientes de mal pronóstico. (12)
MicroRNA. – En concreto el mir-335 y el mir-206, afectan las metástasis bloqueando la migración celular, y el mir-126 bloquea la proliferación celular. Estos microRNA pueden perderse en muchos cánceres metastáticos y esto esta asociado con una firma genética indicativa de mal pronóstico. La reintroducción de microRNA específicos ha demostrado ser eficaz en la supresión de metástasis en modelos animales. (13)
Redes en sistemas celulares – El éxito del ataque a una célula cancerosa es más probable cuando se introducen dos o más alteraciones fundamentales. (14)
Células tumorales circulantes – Han sido motivo de estudios como marcadores de mal pronóstico (aunque no están preparados como marcadores de mal pronóstico). Actualmente se puede estudiar el fenotipo de las células tumorales circulantes y se ha demostrado que puede diferir de las características del tumor primario. (15) Por ejemplo la sobreexpresión de HER2 en las células tumorales circulantes puede justificar el tratamiento específico en ausencia de positividad de HER2 en el tumor primario, esta en investigación clínica, puede que las células circulantes representen las células madre tumorales. (16)
Angiogenesis – Los beneficios de los antiangiogénicos en enfermedad metastásica son transitorios, en estudios preclínicos a largo plazo podrían producir un efecto rebote e inducir la progresión del tumor y las metástasis /17-19). Una posible explicación sería la liberación de un número cada vez mayor de células endoteliales circulantes. Es importante destacar que este efecto no se ha visto con metrónomo de quimioterapia (administración continua a bajas dosis). (20) A largo plazo el tratamiento con antiangiogénicos con quimioterapia a bajas dosis continua se ha asociado con una importante disminución del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y una respuesta clínica importante al cáncer metastásico. (21,22) Su uso esta en fase de investigación y no se recomienda su uso fuera de ensayos clínicos.
Nuevas oportunidades para el tratamiento endocrino. El mecanismo del efecto del estrógeno en células resistentes a la deprivación de estrógeno es la apoptosis, que es mediado por un aumento del calcio. (23) La Apoptosis aumentas por la proteína G del receptor acoplado 30 (GPR30) Que a su vez puede ser inducido por un agonista conocido como G1.(24)
Agentes antiangiogénicos pueden aumentar el efecto del 
Tamoxifeno. (25)
Las células que son resistentes a este efecto de los 
Estrógenos, tienen un alto nivel de glutation.
El agotamiento del glutation utilizando BSO (Butionina 
Sulphoximida) puede restaurar la sensibilidad.
Resistencia al tratamiento por interferencias. Hay estudios que muestran una resistencia cruzada entre los receptores de estrógeno y HER2, esto conllevó estudios de antiestrógenicos en combinación con anti EGFR, combinación de Gefitinib con Anastrozol o Tamoxifeno y la combinación de Lapatinib con Letrozol (27,28)
Farmacogética. La mayoría pero no todos los estudios han asociado alteraciones de la CYP2D6 por motivos genéticos o como resultado de ciertos medicamentos antidepresivos con resultados más pobres entre los pacientes tratados con Tamoxifeno [29]. Se ha indicado que un aumento de la dosis Tamoxifeno puede ser menos eficaz para la conversión metabólica del endoxifen en algunos de estos pacientes [30].
Nuevas imágenes. Imágenes funcionales atizando el receptor de estrógeno y HER2 (31,32), están en fase de investigación.
Ensayos multigenes. Tiene por objeto añadir información a los factores pronósticos patológicos clásicos, y en algunos casos se ha demostrado que identifica de pacientes que pueden beneficiarse o no de la adición de la quimioterapia a la hormonoterapia. La información de los ensayos genéticos conducen a cambios en el tratamiento en el 30% de los casos, principalmente para evitar quimioterapia. (33,34,35) La información pronostica puede deberse a un marcador de proliferación. (36,37)
Integración de las características moleculares y patológicas. El mejor estudio patológico y la más exacta evaluación de los marcadores se establecieron como aspectos clave para la elección del tratamiento. (37,38)
Cirugía. Resultados de la biopsia del ganglio centinela después de la quimioterapia neoadyuvante son fiables, tal como se describe en un meta-análisis [39] y apoyado por la experiencia en una sola institución [40]. 
La definición de los márgenes quirúrgicos adecuados sigue siendo un aspecto polémico, la mayoría de los oncólogos de América del Norte aceptan un margen negativo si el tumor no se extiende a la superficie, mientras que los cirujanos y oncólogos de Europa prefieren una distancia de 2-5 mm [41]. Tumores encontrados en el margen se asocian con un aumento de las recurrencias del tumor de la mama ipsilateral, [42]. 
Se presentaron pruebas de que un generoso margen era más necesaria en el carcinoma ductal in situ (DCIS), tal vez lo que refleja la propensión de esta enfermedad a la propagación discontinuo [43]. Carcinoma lobular in situ (LCIS) en el margen no se considera como una indicación para rescisión [44]. 
Estudios para investigar la necesidad de la disección axilar en pacientes cuya biopsia del ganglio centinela contiene sólo micrometástasis están en marcha. Mientras tanto, la experiencia de una sola institución sugiere que la tasa de recidiva axilar sigue siendo inferior al 2% en una mediana de seguimiento de 39 meses [45].

El uso de la mastectomía profiláctica contralateral está claramente en aumento en varias series [46], aunque la motivación sigue siendo poco claro, y faltan pruebas de que este procedimiento mejore la supervivencia falta [47].

Radioterapia. La irradiación parcial de mama se está estudiando en varios ensayos clínicos, pero sigue siendo experimental. Una aplicación podría ser el tratamiento de pacientes que ya han recibido la radiación a la parte de la mama en el curso de un tratamiento para un linfoma anterior [48]. 
Recientes estudios de terapia de radiación postmastectomía señalan que por cada cuatro recaídas que se evitan hay una muerte menos. [49]. En los pacientes en alto riesgo de recaída, predominan las metástasis a distancia y el control local es menos determinante en la supervivencia. Por el contrario, en los pacientes de bajo riesgo, la relación puede ser más favorable y se ha informado que se puede evitar una muerte cada vez que se evita una recidiva local [50]. 
Irradiación parcial acelerada de mama se está investigando en ensayos en curso, pero una declaración de consenso de la Sociedad Americana de Radiología Terapéutica y Oncología [51] proporciona orientación sobre los pacientes que se podrían considerar adecuados para esta técnica fuera de un estudio.
Hormonoterapia. Tamoxifeno o Tamoxifeno más supresión ovárica durante 5 años es el estándar aceptado para mujeres premenopáusicas con enfermedad hormonosensible. (52,53)
Los últimos resultados de los ensayos siguen apoyando a los inhibidores de Aromatasa en mujeres postmenopaúsicas con receptor positivo (54,55), aunque otros hayan cuestionado el beneficio (56)
El beneficio puede ser mayor en mujeres con mayor riesgo de recaída, para las mujeres con bajo riesgo parece haber poco beneficio en la utilización de Inhibidores de Aromatasa en comparación con el Tamoxifeno durante los primeros 5 años. (57) Para estos pacientes se debe elegir el tratamiento mejor tolerado.
La duración del tratamiento con Inhibidores de Aromatasa es de 2 a 5 años. (57).
Tratamiento anti HER2. Hay evidencia que los HER positivo tienen un mal pronóstico incluso en pacientes con tumores de menos de 1 centímetro (58), pero la relación con el receptor y el tratamiento hormonal o quimioterapia en este grupo no esta claro. (59,60).
Quimioterapia. No hay marcadores predictivos de respuesta a la quimioterapia. Se utilizan diferentes regímenes sin saber cual es el mejor. Bajos niveles de receptor de estrógeno, la sobreexpresión de HER2, una proliferación elevada, predicen la respuesta a la quimioterapia en general, en lugar de un agente específico. (61).
Quimioterapia neoadyuvante. La quimioterapia primaria es menos efectiva cuando el tumor expresa altos niveles de receptor de estrógeno.(62).
Tratamiento Triples Negativos. El cáncer de mama Triple Negativo se asocia con una mayor respuesta patológica completa con la quimioterapia primaria. (63), pero a pesar de esto tienen una peor supervivencia que los otros tipos de cáncer. (64)Hay estudios clínicos de nuevos tratamientos como la ixabepilona (65) y agentes que dañan el DNA, como compuestos de platino, antraciclinas, e inhibidores de la poli adn polimerasa (PARP). (66).
Nuevos tratamientos sistémicos. Inhibidores HSP-90, inhibidores mTor, anti IGF1R mAbs, inhibidores PI3K y fármacos antiangiogénicos. (67).
Seguimiento después del tratamiento de un cáncer de mama. Todos los ensayos aleatorios sobre seguimiento se llevaron a cabo antes de disponer de los marcadores moleculares. Esta justificado un diagnóstico temprano de las metástasis para iniciar un tratamiento. Un seguimiento intensivo no tiene relevancia clínica. Fuera de los ensayos clínicos, las nuevas tecnologías como la tomografía por emisión de positrones y la detección de células tumorales circulantes precisan una nueva evaluación. (68).
Novedades de estudios.

BIG 1-98.- El tratamiento secuencial de Tamoxifeno y Letrozol no es superior a 5 años de Monoterapia con Letrozol. Las recurrencias tempranas son más frecuentes en las pacientes que inician el tratamiento con Tamoxifeno, sobre todo en las pacientes de alto riesgo. Los últimos datos sugieren que la Monoterapia de Letrozol tiene una mejor supervivencia, aunque no alcanza la significación estadística (p=0’08). (55)
FinHER.- Los últimos datos confirman el beneficio de un tratamiento de 9 semanas de Trastuzumab especialmente si se administra con Docetaxel, más que con Vinorelbina. Esta en curso el estudio SOLD que compara este régimen de 9 semanas con el tradicional de 1 año. (69)
HERA.- Con un seguimiento medio de 4 años el tratamiento de 1 año con Trastuzumab mejora la Supervivencia Libre de Enfermedad, pero no hay aun resultados concluyentes en la Supervivencia Global. (70)

En esta ocasión el Consenso utilizo un enfoque distinto al utilizado en anteriores. (71,72)

Para tomar una decisión clínica se debe responder: 

1. ¿Que justifica el uso de Tratamiento Hormonal?
2. ¿Que justifica el uso del Tratamiento anti HER2?
3. ¿Que justifica el uso de la Quimioterapia?

Dado que estas decisiones se basan en criterios muy distintos, el criterio utilizado en anteriores consensos de producir una sola categorización de riesgo y una recomendación de tratamiento, no se considera apropiado.
El Panel reconoce que para seguir las recomendaciones se debe tener acceso a ciertas pruebas genéticas y de imagen y asumir el coste de ciertos tratamientos sistémicos.

Tabla 1- Modalidad de Tratamiento
Tratamiento Indicación Comentario
Hormonoterapia…….. Cualquier nivel de RE1………….. RE – y RP + no es válido, se
debe revisar. 
Trat anti-HER2……… ASCO/CAP3 HER2+ …………….. Se puede usar definiciones 
(>30% de tinción intensa IHC de estudios clínicos
o FISH >2’2 +)1 
Quimioterapia
En HER2 + ……….. La evidencia del Trastuzumab……. La hormonoterapia mas el 
(Con tratamiento con o después de QMT es tratamiento anti HER2 sin
anti HER2) limitada)1 QMT en RE muy positivos
lógico pero no demostrado
En Triple Negativos….. La mayoría de los pacientes1-2 …….No hay alternativa probada
En RE positivo,
HER2 negativo
(Con hormonoterapia)…. Variable acorde con el riesgo1…….Ver Tabla 2

1 Pacientes con tumores < 1 cm sin afectación axilar ni otros factores que aumenten el riesgo de metástasis (Ej. invasión vascular) pueden no necesitar tratamiento adyuvante, aunque si el tumor es hormonodependiente se debe valorar el tratamiento hormonal.
2 El carcinoma medular, carcinoma apocrino y el carcinoma adenoquístico, no requieren quimioterapia debido al bajo riesgo de ser triple negativo, siempre que no tengan afectación axilar u otros signos que aumenten el riesgo de metástasis.
3 ASCO- American Society of Clinical Oncology, CAP- Collage of American Pathologist

Hormonoterapia.
Se recomendó la Hormonoterapia ante la presencia de receptor de estrógeno, se cuestiona la validez de informes RP positivo y RE negativo, en estos casos se les debe volver a remitir al patólogo para su revisión. Las anteriores categorías de alta respuesta y de respuesta incompleta no son relevantes para decidir la hormonoterapia. 

Tratamiento anti HER2.
El tratamiento anti HER2 esta indicado en pacientes HER +, definido por la American Collage of Clinical Oncology y Collage of American Pathologist.

Quimioterapia.
Los pacientes que reciben tratamiento anti-HER2 también reciben quimioterapia convencional, ya sea anterior o simultánea con el tratamiento anti-HER2. Aunque se consideran lógico por parte de algunos de los miembros del Consenso, no hay pruebas con el tratamiento anti-HER2 sin quimioterapia. La quimioterapia es la base del tratamiento adyuvante de pacientes con enfermedad de triple negativo. Algunos tipos histológicos de cáncer de mama que entran en la categoría de triple negativo y se diagnostican sin afectación axilar ni otros signos de riesgo metastásico no requieren tratamiento adyuvante (por ejemplo el cáncer de mama medular, apocrino, adenoide quístico). Los pacientes con tumores primarios pequeños (pT1a pN0 y ER negativo) pueden evitar el tratamiento sistémico adyuvante.
Es difícil definir a que pacientes RE positivo HER2 negativo se les debe recomendar quimioterapia. Estos pacientes son de bajo riesgo (75,76), y hay poca evidencia de apoya añadir quimioterapia a la hormonoterapia, en la Tabla 2 se resume cuando añadir quimioterapia y cuando realizar solo hormonoterapia.

Tabla 2.- Quimioterapia y Tratamiento Hormonal en pacientes RE + HER2 –.

Características Indicaciones Relativas Factores no útiles Indicaciones 
Clínico-Patológicas relativas para solo
Hormonoterapia .
RE y RP………………….RE y RP bajos……………. —— —-…………….. RE y RP altos
Grado Histológico….. Grado 3…………………….. Grado 2………………… Grado 1
Proliferación………….. Alta4…………………………..Intermedia4…………… Baja4
Ganglios………………… 4 o mas G+………………… 1-3 G+…………………. G negativos
PVI………………………… Presente…………………… ————……………… Ausente
pT………………………….. >5 cm………………………. 2’1 – 5 cm…………….. < 2 cm
Preferencia Paciente…. Usar………………………… ————………………. Evitar
Firmas Genéticas5…….. Nivel Alto……………….. Nivel Intermedio…….. Nivel Bajo 

4 Medidas de Proliferación basadas en el Ki67 (bajo <15%, intermedio 16-30%, alto >30%)
5 El Panel estuve deacuerdo en las Firmas Genéticas si podían ayudar a decidir si Quimioterapia en los casos en que los criterios tradicionales son inciertos.

Las características que apoyan añadir quimioterapia a la hormonoterapia son: bajos niveles de receptores hormonales, tumores grado 3, alta proliferación medida por medios convencionales o ensayos multigénicos, y los factores de riesgote: cuatro o más ganglios linfáticos axilares afectados, una amplia invasión vascular peritumoral y un tamaño del tumor mayor de 5 centímetros.
Datos presentados pero no publicados, indican que los ensayos multigénicos pueden identificar pacientes de alto riesgo que no se beneficiarían de la adición de la quimioterapia a la hormonoterapia.
Pacientes con una alta expresión de Receptores de Estrógeno (RE) y de Receptores de Progesterona (RP) (>50%), tumores de Grado 1, de baja proliferación, ganglios axilares negativos, sin invasión vascular peritumoral y 2 centímetros de tamaño tumoral, se pueden tratar solo con hormonoterapia. 
Algunas características solas son insuficientes para decidir o negar dar quimioterapia, en concreto: grado histológico 2, escores intermedios en ensayos multigénicos, tamaño del tumor entre 2 y 5 cm, y el bajo número de ganglios linfáticos afectados (uno a tres).
Sin embargo, si están presentes todos estos criterios intermedios, normalmente se indica quimioterapia. El Panel los ensayos multigénicos disponibles y llegó a la conclusión que un ensayo validado debe tenerse en cuenta como un complemento a una anatomía patológica si duda sobre la indicación de quimioterapia después de considerar otros factores. 
El Panel dijo que pacientes con pT1a pN0 RE positivos, se les debe ofrecer solamente tratamiento hormonal, incluso si están presentes las características para indicar quimioterapia. 
Respuesta al Tratamiento Hormonal.
Las tres categorías de respuesta hormonal se han simplificado de forma que el tratamiento hormonal se indica siempre que el RE esté presente en el tumor. La mayoría de los miembros del panel estuvieron a favor de indicar el porcentaje de las células teñidas, una tinción del 50% de las células tumorales se consideró un tumor muy hormonosensible.
Positividad HER2.
Han sido abaladas dos técnicas para poder determinar la positividad de HER2 (74), ya sea el análisis inmunohistoquímico (mas del 30% de las células tumorales), o la determinación de la amplificación de genes por hibridación in situ con fluorescencia (FISH, ratio de copias de genes HER2 en el cromosoma 17 > 2’2) o hibridación in situ cromogénico (CISH, más de siete señales de HER2 por núcleo), es suficiente para definir HER2 positivo.
Las definiciones utilizadas en los ensayos de Trastuzumab son menos restrictivas (81-84), una minoría sustancial del Panel prefiere utilizar un 30% de tinción intensa y completa para recomendar el tratamiento anti HER2.
Evaluación patológica de las características.
Además de informar de la presencia y el tipo de tumor, el Panel consideró otros parámetros patológicos. Marcadores de proliferación, específicamente el Ki67, se consideró importante para la determinación del pronóstico y sobre todo indicar el valor de añadir quimioterapia en pacientes con RE positivo. El Ki67 no fue aceptado para escoger Inhibidores de Aromatasa en lugar de Tamoxifeno en pacientes postmenopaúsicas con receptores positivos. (85,86) 
El receptor de progesterona (RP) se consideró útil para el pronóstico, pero menos importante para predecir la respuesta al tratamiento (por ejemplo, al Tamoxifeno)
Tratamientos Locoregionales.
El Panel consideró: los márgenes quirúrgicos, las indicaciones de biopsia de ganglio centinela y el papel de la mastectomía profiláctica.
Se considera obligatorio la reescisión si en el margen está presente cáncer invasivo o DCIS, pero no es necesario para Carcinoma Lobulillar in Situ. (CLIS).
El Panel estuvo dividido en la necesidad de un margen libre, no hubo recomendaciones específicas. Se respaldó la cirugía oncoplástica para poder realizar una amplia exéresis.
El Panel consideró la Biopsia del Ganglio Centinela como el estándar en pacientes con axila clínicamente negativa, y la linfadenectomía debe evitarse en todos los pacientes con Ganglio Centinela negativo y en pacientes seleccionados con micrometástasis o células tumorales aisladas.
No se ha demostrado ninguna ventaja en la supervivencia en la mastectomía profiláctica contralateral.
La Radioterapia después de la exéresis local del DCIS se considera normal por los miembros del Panel, aunque la mayoría de los miembros considera que podría evitarse en pacientes ancianas y aquellas con DCIS de bajo grado y márgenes claramente negativos.
En los pacientes con cáncer invasivo postmastectomía, se indica radioterapia cuando hay cuatro o más ganglios afectados, las indicaciones en pacientes con uno a tres ganglios son más restrictivas, estando indicado en pacientes jóvenes y aquellas con otros factores de mal pronóstico.
La mayoría del Panel que la radioterapia con acelerador después de la cirugía conservadora es una opción aceptable para las pacientes > 60 años con tumores con características favorables, pero la irradiación parcial de la mama debe ser considerada experimental.
El Panel considera que el tratamiento hormonal sin radioterapia puede ser considerado en pacientes de edad avanzada con tumores pequeños, ganglios clínicamente negativos y RE positivos.

Tratamiento adyuvante

Tratamiento Hormonal en pacientes premenopáusicas.
El Panel aceptó como tratamiento estándar el Tamoxifeno o Tamoxifeno más Supresión ovárica. La Supresión ovárica sola o la Ablación ovárica se consideraron una posibilidad solo en circunstancias extraordinarias. Los Inhibidores de Aromatasa por si solos están contraindicados en pacientes premenopáusicas. En caso de estar contraindicado el Tamoxifeno, los Inhibidores de Aromatasa pueden ser administrados en mujeres premenopáusicas junto a la supresión de la función ovárica. 
Es importante en mujeres menores de 60 años que reciben Inhibidores de Aromatasa, verificar la supresión de la función ovárica a niveles posmenopáusicos.
La mayoría del Panel consideró que la determinación del metabolismo del Tamoxifeno por el CYP2D6 no debía hacerse de rutina para seleccionar que pacientes reciban Tamoxifeno.
Tratamiento Hormonal en pacientes postmenopaúsicas
La mayoría del Panel considera que el Inhibidor de Aromatasa debe formar parte del tratamiento hormonal en mujeres postmenopaúsicas con receptor de estrógeno positivo, si bien reconoce que en algunas pacientes el tratamiento con Tamoxifeno solo puede considerarse adecuado.
Hubo división de opiniones acerca de la duración del tratamiento con Inhibidores de Aromatasa, si bien se señaló que más allá de 5 años no hay datos aún disponibles.
La mayoría del Panel prefieres los Inhibidores de Aromatasa como tratamiento hormonal en aquellas pacientes de alto riesgo de recidiva precoz.
Tratamiento anti HER2.
Se presentaron los resultados actualizados de dos estudios.
Estudio FinHER.- Evalúa un tratamiento corto de Trastuzumab frente al convencional de 1 año, que esta siendo actualmente analizado.
Estudio HERA.- actualmente no se disponen de datos de 2 años de Trastuzumab. 
Hay poca evidencia de un aumento del riesgo en pacientes con HER2 positivo, tumores menores a 1 cm sin afectación axilar, para recomendar un tratamiento anti HER2.

Quimioterapia adyuvante.
Hay dos situaciones claras:
1. Pacientes con enfermedad Triple Negativo.
2. Pacientes con HER2 positivo.
El resto de pacientes RE positivo, HER2 negativo, es el grupo en que las decisiones de quimioterapia adyuvante son más difíciles. 
El Panel reconoció que los pacientes con tumores con altos niveles de RE tenían menos beneficio de añadir quimioterapia a la hormonoterapia.
No hubo acuerdo sobre la definición de un régimen de quimioterapia estándar. Taxanos y combinaciones con Docetaxel y Ciclofosfamida así como dosis densa de Doxorrubicina y Ciclofosfamida seguida de Pacitaxel se consideraron tratamientos estándares sobre otros regímenes.

Quimioterapia neoadyuvante.
La quimioterapia neoadyuvante se consideró justificada principalmente para aumentar número de tratamientos conservadores. La mayoría del Panel considera que la quimioterapia neoadyuvante debía incluir un Taxano y una Antraciclina, y en los casos de HER2+ un fármaco anti HER2. La elección de un régimen de quimioterapia adyuvante o neoadyuvante podría hacerse utilizando los mismos criterios.
La hormonoterapia neoadyuvante sin quimioterapia se consideró razonable en pacientes postmenopaúsicas con receptores muy positivos. Si se utiliza el tratamiento debe ser realizarse durante 5-8 meses o hasta el máximo de respuesta tumoral.


Preservación de fertilidad
.
El embarazo después del diagnóstico de cáncer de mama no tiene un impacto negativo en el pronóstico. Las mujeres deben ser asesoradas sobre las opciones para preservar la fertilidad. No todos los métodos de preservación de la fertilidad están probados, como los agonistas
Uso de Bifosfonatos.
El Panel no considera que está indicado el uso rutinario de bifosfonatos en mujeres con una normal masa ósea y en tratamiento hormonal.
Cáncer de mama en el varón.
El Panel considera que el Tamoxifeno es el tratamiento estándar y no recomienda el uso de Inhidores de Aromatasa en el varón con cáncer de mama.

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A. Goldhirsch, J. N. Ingle, R. D. Gelber, A. S. Coates, B. Thürlimann, H.-J. Senn and Panel members

Annals of Oncology Advance Access published online on June 17, 2009 
Annals of Oncology, doi:10.1

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