Una guía sobre cáncer de mama aboga por evitar la linfadenectomía ante ganglios positivos que negativizan tras neoadyuvancia

Fuente: www.farmacosalud.com

Redacción Farmacosalud.com

La ‘Guía GEICAM de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento Neoadyuvante del Cáncer de Mama’ establece que aquellas mujeres con cáncer de mama y ganglios positivos que posteriormente se negativizan en axila tras un abordaje neoadyuvante -es decir, antes de la cirugía- “podrían perfectamente ser candidatas” a la realización de un tratamiento basado en el ganglio centinela y evitar así una linfadenectomía (extirpación de los ganglios linfáticos), explica el Dr. Pedro Sánchez Rovira, coordinador clínico del nuevo consenso. El abordaje recomendado por el nuevo documento implica la realización de un procedimiento quirúrgico “mucho más conservador y por tanto menos lesivo para la mujer”, destaca el Dr. Sánchez Rovira en declaraciones a www.farmacosalud.com.

La estrategia relativa al ganglio centinela consiste en inyectar a la mujer con cáncer de mama un radionúclido que identifica el primer ganglio dentro de lo que es el área de drenaje del tumor. Si esa estructura linfática está afectada, hasta ahora se practicaba una linfadenectomía (vaciar la axila), que es considerado un tratamiento agresivo. Con el abordaje centrado en el ganglio centinela se quitan solamente de 1 a 3 ganglios, un método mucho menos lesivo que, obviamente, lleva aparejadas secuelas mucho menores.

En cuanto al tratamiento farmacológico, en el nuevo documento se aconseja utilizar el doble bloqueo con pertuzumab y trastuzumab en aquellas personas diagnosticadas de cáncer de mama HER2+ candidatas a tratamiento neoadyuvante.

Postura con respecto a platinos y nab-paclitaxel en cáncer triple negativo
En relación al tratamiento previo a la cirugía en pacientes con tumores triple negativo, que es el cáncer mamario más agresivo, la guía sugiere ‘considerar el uso de platinos’ (quimioterapia), pero en cambio recomienda ‘no administrar nab-paclitaxel’. Cabe matizar que en ambos casos no se realiza una recomendación categórica, “pero sí que es cierto que se aconseja el uso de platinos y, en principio, se desaconseja el uso de nab-paclitaxel, en la práctica clínica habitual”, precisa Sánchez Rovira, a su vez miembro del Grupo GEICAM de Investigación en Cáncer de Mama y oncólogo médico del Complejo Hospitalario de Jaén. La razón de la postura acerca de nab-paclitaxel es que la revisión sistemática llevada a cabo evidencia que los datos sobre paclitaxel son controvertidos, en el sentido de que no hay unanimidad con respecto a la posibilidad de que este medicamento pueda impactar significativamente en lo que son los indicadores de respuesta patológica completa y supervivencia.

Queda claro, pues, que el nuevo consenso el Grupo GEICAM pone a disposición de los profesionales sanitarios una serie de directrices en aquellos aspectos que, dentro del escenario en continuo cambio del abordaje neoadyuvante del tumor mamario, puedan resultar actualmente más controvertidos. GEICAM apuesta por la elaboración de guías de práctica clínica que den una respuesta a aquellos aspectos más relevantes en el abordaje de la patología y que aporten material de calidad para la toma de decisiones. Para ello identifica a grupos de trabajo interdisciplinar que priorizan las preguntas clínicas más relevantes para la práctica, con el asesoramiento metodológico de investigadores del Centro Cochrane Iberoamericano, asegurando el rigor en la elaboración de las recomendaciones, con procesos de revisión externa y declaración de conflictos de interés de todos los especialistas implicados en su desarrollo.

A este respecto, el documento proporciona información actualizada sobre el “estado del arte del tratamiento neoadyuvante del cáncer de mama y establece recomendaciones para una mejor práctica de la oncología. Es por ello que ha sido publicada en GuíaSalud, el catálogo de guías de práctica clínica del Sistema Nacional de Salud.”, resume el Dr. Miguel Martín, presidente de GEICAM.

El abordaje multidisciplinar, asociado a una mayor eficacia clínica
El tratamiento neoadyuvante en el ámbito del tumor mamario constituye el ejemplo más claro de cómo el abordaje multidisciplinar de los procesos oncológicos se traduce en una mayor eficacia clínica. La pauta neoadyuvante, asimismo, permite adoptar estrategias terapéuticas a base de cirugías más conservadoras y, sobre todo, constituye el mejor modelo para el conocimiento de la biología molecular del cáncer de mama y desarrollo de terapias dirigidas. La importancia de la participación de los distintos expertos es puesta de relieve por Sánchez Rovira a través de un comunicado: “El abordaje multidisciplinar permite, de una manera coordinada, aportar el mejor conocimiento de cada una de las especialidades en el tratamiento del cáncer de mama, que en neoadyuvancia cuenta con la colaboración de oncólogos médicos, radiólogos, patólogos, oncólogos radioterápicos, cirujanos y farmacéuticos”.

Alrededor del 35% de las personas con cáncer de mama son susceptibles de someterse a tratamiento neoadyuvante, detalla el Dr. Sánchez Rovira. En este sentido, uno de los objetivos de la Guía es homogeneizar las prácticas en torno a este tipo de terapia, que se aplica en pacientes en las que, por el tamaño del tumor, no puede llevarse a cabo una cirugía conservadora porque ello implicaría realizar una cirugía radical. “Gracias al tratamiento neoadyuvante, conseguimos disminuir el tumor y aumentar las posibilidades de hacer una cirugía conservadora, de tal manera que podemos evitar la mastectomía”, recalca.

Capecitabina para el triple negativo y T-DM1 para el HER2+ si en ambos casos hay afección residual
Por otro lado, el procedimiento neoadyuvante para determinados subtipos tumorales permite identificar la respuesta del tumor a la terapia y si hay presencia de enfermedad residual (presencia de células cancerosas tras el intento de extirpación del tumor), que es un indicador de gran valor pronóstico. En caso de quedar restos tumorales, el tratamiento neoadyuvante abre las puertas a la aplicación de “nuevas pautas terapéuticas para disminuir el riesgo de recaída, en lo que ya sería el tratamiento adyuvante, es decir, tras la cirugía”, manifiesta Sánchez Rovira. Es tendencia creciente el hecho de que cada vez más pacientes pueden beneficiarse del tratamiento neoadyuvante, sobre todo en el subtipo HER2+ y triple negativo.

El consenso recomienda ‘la administración de tratamiento adyuvante en el subgrupo de mujeres con tumores triple negativo (TN) y HER2+ con enfermedad residual tras el tratamiento neoadyuvante’. Con respecto al subtipo triple negativo, la evidencia muestra que la incorporación de capecitabina en aquellas mujeres en las que queda enfermedad invasiva tras haberse sometido a cirugía aporta beneficios en supervivencia. En lo concerniente a los casos HER2+, aquellas pacientes que han recibido tratamiento neoadyuvante y que con posterioridad al proceso quirúrgico todavía presentan afección residual, la administración de T-DM1 (ado-trastuzumab emtansina) “tiene un impacto significativo” en términos de supervivencia en comparación con el uso de trastuzumab, argumenta el coordinador clínico del manual y oncólogo del Complejo Hospitalario de Jaén.

En definitiva, el nuevo documento da respuesta a aspectos controvertidos de los que cada vez se dispone de más información, como las pautas óptimas de tratamiento en el subtipo HER2+, la elección de la mejor opción quirúrgica para la axila (ganglio centinela) o la posibilidad de aplicar una cirugía más o menos conservadora en función de la respuesta al tratamiento neoadyuvante, así como la planificación del tratamiento radioterápico, el abordaje de la enfermedad residual o situaciones especiales como el embarazo.