Autor del resumen:Dr. Màximo Izquierdo Sanz
Autor de la publicación:
Nombre de la publicación:Breast Cancer Conference
Fecha de la publicación:20/06/2007
Los factores pronósticos clásicos incluían, el tamaño, los ganglios linfáticos metastáticos, el grado del tumor, y más recientemente los receptores de estrógeno y progesterona, fase S, Ki 67 y la sobreexpresión del HER2, lo que ha permitido desarrollar unos índices pronósticos.
El tratamiento hormonal disminuye las recurrencias un 60%-70%/año; la quimioterapia un 50%-60/año y el Trastuzumab un 45%-55%/año.
Las disminuciones en mortalidad son menores, con los tratamientos locales un 10%, con el Tamoxifeno un 30%, con las Antraciclinas un 20%, globalmente con todos los tratamientos alrededor de un 50%.
Dieron mucha importancia al tratamiento que en función de los factores pronósticos de la paciente recomiendawww.adjuvantonline.com, recomendando que las decisiones del médico concordaran.
Los factores pronósticos son muy útiles para valorar el riesgo de un grupo de población, pero mucho menos para un individuo, de aquí la importancia que tiene el perfil genético de los tumores, que permiten clasificar a los pacientes en función de su riesgo. Uno de los perfiles genéticos validado, siendo un ensayo clínico multicéntrico en curso es el MINDACT. Otro test es el ONCOTYPE, se basa en 16 genes en tumores con Receptores Hormonales positivos que al ser tratados con Tamoxifeno, identificará cuales recurrirán y por tanto deben de ser tratados con Quimioterapia.
Actualmente la presencia de células circulantes puede predecir recurrencias de un cáncer de mama primario. Se punciona cresta iliaca para ver si hay células tumorales en médula ósea, si después de la Quimioterapia no se ven células tumorales habrá una mejor supervivencia, identifica que pacientes tendrán recurrencias después de la Quimioterapia.
Se ha visto que la presencia de células tumorales circulantes en pacientes metastásicas es un factor pronóstico mayor que el legar donde esta la metástasis, visceral u ósea.
Los factores tumorales pueden predecir el pronóstico y la respuesta a tratamientos específicos, se ha desarrollado una test genético de 70 genes que predice las metástasis en un intervalo menor de 5 años, en pacientes con ganglios negativos (MINDACT).
La expresión genética predice la respuesta al tratamiento, los marcadores moleculares de actividad celular proliferativa siguen siendo predictores de la sensibilidad a la quimioterapia, la topoisomerasa II aumenta la sensibilidad a las antraciclinas, el HER2 al Transtuzumab, y el Receptor de Estrógeno al Tamoxifeno, aunque solo el 40% de las pacientes con Receptores de Estrógeno positivo se benefician del tratamiento con Tamoxifeno, de aquí la importancia del test Oncotype.
También hay el Índice de Actividad de Receptor de Estrógeno (SET) que permite identificar que pacientes con Receptor Estrógeno positivo tienen una excelente supervivencia después de 5 años de Tamoxifeno.
Hay un estudio genético en curso para establecer que quimioterapia primaria se hace, con el objetivo de mejorar la respuesta patológica completa y por tanto mejorar la supervivencia.
La mamografia digital en el global de la población no tiene ventajas sobre la mamografia convencional, pero si en las mujeres con alta densidad mamaria.
El valor de la RMN en el chequeo mamario esta en relación con el riesgo de las mujeres en desarrollar cáncer de mama, y las recomendaciones dependerán del riesgo individual de la paciente. La Sociedad Americana del Cancer recomienda usar la RMN anualmente como chequeo en las mujeres que tienen al menos un riesgo del 20% de desarrollar cáncer de mama, empezando a los 25 años. Menos del 50% de las pacientes con BRCA positivo que desarrollan cáncer de mama se detectan por mamografía y menos de un tercio de estos tumores son menores a 1 centímetro.
La Quimioterapia primaria permite aumentar la posibilidad de realizar un tratamiento conservador entre un 15% y un 100%, no aumentando las recidivas locales y mejorando los resultados cosméticos. La respuesta tumoral puede ser concéntrica o dendrítica, por lo que se debe realizar una RMN para valorar la respuesta. Hay poca experiencia de Biopsia Ganglio Centinela (SNB) después de quimioterapia, los resultados son similares, en el NSABP B27 la tasa de identificación es del 85%, y los falsos negativos del 11% (14% con Azul de Metileno y 8’4% con isótopo más Azul de Metileno; en un estudio multicéntrico de 21 estudios, la tasa de identificación era del 72%-100% y los Falsos Negativos del 0% -32%; por tanto el SNB es una buena opción después de la quimioterapia.
En mujeres con metástasis es mejor realizar una exéresis del tumor primario con márgenes libres.
En los estudios de Milán sobre irradiación parcial de la mama (IOR), a 5 años de seguimiento, tienen la misma cifra de recurrencias que en el estudio con radioterapia externa total. (El Dr. Calvo del Hospital Gregorio Marañón, es miembro de la junta directiva de la Sociedad Europea de Radioterapia Parcial).
Durante el tratamiento con Transtuzumab se debe monitorizar la función cardiaca, se puede hacer radioterapia antes y durante. La afectación cardiaca sobre todo se ve en mujeres mayores de 50 años.
El poder estudiar los genes del cáncer de mama ha permitido saber que el cáncer de mama es heterogéneo, pudiendo determinar varios subtipos, el Luminal A, el Luminal B, el HER2+/RE-, el Basal y el no clasificado. El subtipo basal se caracteriza por ser RE negativo, receptor de progesterona negativo y el HER2 negativo, motivo por el cual se llaman tumores triple negativos.
Los subtipos persisten antes y después del tratamiento y en las metástasis.
El subtipo basal (triple negativo) es el tipo de cáncer de mama que desarrollan los portadores de una mutación del BRCA1, aunque la mayoría de los cánceres basales son esporádicos. Supone el 15% de los cánceres de mama. En las mujeres afroamericanas supone el 39%. Aunque no se presenta en estadios más avanzados que en otros subtipos, generalmente son de alto grado y con una alta capacidad proliferativa, lo que explica el mal pronóstico de este subtipo.
La respuesta patológica completa en la quimioterapia neoadyuvante es más alta en el subtipo Basal que en el Luminal. El mal pronóstico de los tumores Basales se debe al alto riesgo de recurrencia a distancia temprana.
En un estudio ramdomizado en fase III, el tratamiento con Bevacizumab más Paclitaxel tiene la misma eficacia en los tumores triple negativos que en los otros subtipos de cáncer de mama. Aunque actualmente se recomienda el tratamiento con Cis Platino mas Bevacizumab en los tumores triple negativos.
Es necesario reevaluar los factores de riesgo por subtipos de cáncer de mama.
La alta mortalidad en pacientes jóvenes se debe a lo agresivo de sus tumores que frecuentemente tienen receptor de estrógeno negativo.
Aproximadamente entre el 60% y el 75% de los tumores tienen receptor de estrógeno positivo. En algunos países la quimioterapia como tratamiento único fue utilizada hasta que se vio el efecto beneficioso de conseguir la amenorrea, posteriormente se vio el efecto beneficioso del Tamoxifeno.
Aunque hay preguntas por contestar, sobre todo en pacientes jóvenes. Ha habido nueve estudios que demuestran que la supresión ovárica es equivalente en cuanto a Supervivencia Libre de Enfermedad y Supervivencia Global a la quimioterapia. Los estudios en curso SOFT, TEXT y PROMISE nos responderán si la supresión ovárica más inhibidores de aromatasa en pacientes jóvenes es efectivo.
Las mutaciones del gen PTEN (gen supresor, las mutaciones disminuyen la capacidad apoptótica de las células, aumenta la incidencia de Hamartomas). Cuando hay mutaciones del gen PTEN la Herceptina no es eficaz, el tumor es resistente a la Herceptina a pesar de ser HER2 positivo.
Cuando hay resistencia al Tamoxifeno es mejor el Faslodex que los Inhibidores de Aromatasa…
En cáncer metastático es mejor los Taxanos con Bevacizumab que los Taxanos solos.
La duración óptima de Transtuzumab no esta definida, aunque se aconseja como mínimo un año.
Cuando el tumor progresa con Transtuzumab, hay que dar Pertuzumab + Transtuzumab según la experiencia del Dr.Baselga, que fue expuesta en la ASCO 2007.
El objetivo del tratamiento es convertir la enfermedad metastásica en una enfermedad crónica.
El cáncer metastático en los huesos es debido a la activación de los osteoclastos. Los bifosfonatos son unos potentes inhibidores de los osteoclastos, así como el Denosumab.
Hay en curso estudios con bifosfonatos: el NSABP B34, SWOG y el AZURE. Como efectos secundarios de los bifosfonatos se han descrito la hipocalcemia, fallo renal, reacciones alérgicas y osteonecrosis (osteonecrosis de mandíbula).
En el estudio ATAC hay una mejor SLE pero igual SG con Anastrozol. El estudio BIG 1-98 hay una mejor SLE con Letrozol. El estudio IES con Exemestano hay una mejor SLE.
En el estudio MA 17 hay una mejor SG en pacientes con ganglios positivos.
No hay evidencia de que más de 5 años con Inhibidores de Aromatasa sea eficaz. Se la visto que con un tratamiento combinado de Tamoxifeno e Inhibidores de Aromatasa tiene una mejor Supervivencia Global que 5 años con Tamoxifeno.
La Respuesta Patológica Completa se mejora con la utilización de nuevas drogas (taxanos, gencitabina, Transtuzumab) y con nuevos regímenes (dosis densa).
La respuesta Patológica Completa de mama y axila se indica con las siglas tpCR.
Hay más Respuestas Patológicas Completas en RH negativos y en Oncotype positivo con RH positivos, que en RH positivos.
Hay una mejor SG y SLE cuando la respuesta axilar es completa.
El Dr Hortobagyi no hace Ganglio Centinela después de Quimioterapia Primaria pero la acepta.
En la neoadyuvancia hormonal: los inhibidores de aromatasa es más efectivo que el Tamoxifeno, responden alrededor del 50%, se puede hacer en un 40% tratamiento conservador, la duración óptima es al menos de 4 meses.
El objetivo del tratamiento en cáncer metastático es: prolongar la supervivencia, disminuir los síntomas, mejorar la calidad de vida y retrasar la progresión. Debe de haber un balance entre eficacia y toxicidad del tratamiento. La quimioterapia combinada no es necesariamente mejor que un agente solo. Cuando tiene RH positivos es mejor dar un tratamiento hormonal con un solo fármaco.
En el cáncer de mama hay una perdida de la citosina metilada en un 40% de los casos, la hipermetilación del DNA indica que los genes están desconectados en los tumores y en las líneas celulares de los tumores. Cada tumor tiene su propio patrón de hipermetilación. Genes importantes en el cáncer de mama familiar están también epigeneticamente (hipermetilados) silenciados. En los tumores esporádicos, la expresión de BRCA1 esta borrada por una combinación de una perdida de la heterocigosidad (delección genética) y un silencio epigenético (hipermetilación). En tumores familiares BRCA1, la hipermetilación ocasionalmente sirve como alternativa, cuando no se ha perdido la heterocigosidad. Estudios recientes señalan la importancia de los genes tumorales supresores.
En la actualidad hay estudios avanzados de fármacos que tienen como objetivo la mutilación del DNA y la desacetilación de la histona como tratamiento del cáncer de mama
Hay unos parámetros epigenéticos que regulan la actividad del DNA, la metilación del DNA y la modificación de la histona.
Hay estudios que indican que inhibir la mutilación de los genes puede ser un tratamiento del cáncer de mama genético por BRCA1.
Hay estudios en curso de Pertuzumab, cuando la enfermedad progresa con Transtuzumab.
Hay un estudio en que Herceptina + Lapatinib tiene menos cardiotoxicidad, el Lapatinib parece que protege de la cardiotoxicidad de la Herceptina.
La Clasificación del Cáncer de Mama se basará en la expresión de los genes y determinará su tratamiento.
El nivel del factor angiogénico es un factor pronóstico. Bevacizumab es un antiangiogénico, es útil en cáncer metástasico junto a la quimioterapia y en neoadyuvancia.
-El tratamiento en los tumores Triple Negativos es CisPlatinum + Bevacizumab.
Las pacientes con cáncer de mama con un nivel bajo de pTEN responden poco al Transtuzumab.
El Lapatinib esta indicado en pacientes con cáncer inflamatorio.
